Pedido de reembolso - prestações em espécie (CLA)

DA010 - Pedido de reembolso - prestações em espécie (CLA)
Artigos 35.º e 41.º do Regulamento (CE) n.º 883/2004 e artigo 62.º, artigo 66.º, n.º 1, e artigo 67.º do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Nota global CLA * [ SED ]

Referência global CLA do organismo de ligação credor *

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Número total de créditos individuais *

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Montante total das prestações * [ CC ]

Montante *

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Moeda *

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Número do semestre na instituição credora *

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Número do exercício financeiro na instituição credora *

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Conta bancária do organismo de ligação credor * [ CC ]

Número IBAN *

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Código BIC-SWIFT

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Data de apresentação *

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CLA individuais * [ SED ]

CLA individual * [ SED ]

Identificação da instituição credora * [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Identificação (ID) da instituição devedora * [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Referências * [ SED ]

Referência global CLA do organismo de ligação credor *

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Número CLA individual do organismo de ligação credor *

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Data em que a instituição credora registou o CLA *

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Beneficiário das prestações * [ CC ]

Informação sobre a pessoa * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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Número de identificação da pessoa * [ CC ]

PIN da pessoa no Estado-Membro competente *

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PIN da pessoa no Estado-Membro de estada ou de residência

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Documento comprovativo do direito * [ SED ]

Documento comprovativo do direito *

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Período de validade do direito às prestações * [ CC ]

Período fixo * [ CC ]

Período aberto * [ CC ]

Data de início *

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Data de termo *

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Tipo de período aberto *

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Data de início *

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Prestações concedidas * [ SC ]

Prestação relacionada com *

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Data *

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Período das prestações * [ CC ]

Data de início *

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Data de termo *

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Montante detalhado das prestações * [ SC ]

Montante dos cuidados médicos

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Montante dos medicamentos

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Montante dos cuidados dentários

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Montante para cuidados de longa duração

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Prestações relativas ao internamento [ SC ]

Prestação relativa ao internamento [ SC ]

Período de internamento [ CC ]

Data de início *

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Data de termo *

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Montante relativo ao internamento *

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Prestação relativa ao internamento

Outra(s) prestação/prestações [ SC ]

Outra prestação [ SC ]

Descrição de outra prestação *

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Montantes relativos a outras prestações *

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Outra prestação

Total do montante das prestações * [ CC ]

Montante *

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Moeda *

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CLA individual

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