Πληροφορίες σχετικά με παροχή έγκρισης για λήψη προγραμματισμένης επείγουσας ζωτικώς αναγκαίας περίθαλψης από το ίδρυμα στο κράτος μέλος κατοικίας για λογαριασμό του αρμόδιου ιδρύματος

DA009 - Πληροφορίες σχετικά με παροχή έγκρισης για λήψη προγραμματισμένης επείγουσας ζωτικώς αναγκαίας περίθαλψης από το ίδρυμα στο κράτος μέλος κατοικίας για λογαριασμό του αρμόδιου ιδρύματος
Άρθρα 36 και 20 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και άρθρο 33, άρθρο 26 παράγραφος 3 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Πρόσωπο * [ SC ]

Αναγνώριση προσώπου * [ CC ]

Επώνυμο(-α) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Όνομα(-τα) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Ημερομηνία γέννησης *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Φύλο *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Επώνυμο(-α) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα(-τα) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

ΡΙΝ του προσώπου σε κάθε φορέα [ CC ]

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης * [ CC ]

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Τομέας

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Φορέας [ CC ]

Αριθ. μητρώου του φορέα *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ονομασία φορέα *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης

Αν δεν αναφέρεται το PIN του κάθε φορέα, να υποβληθούν τα σχετικά στοιχεία [ CC ]

Τόπος γέννησης [ CC ]

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα πατρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα μητρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο [ SC ]

Ιθαγένεια

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Προηγούμενο(-α) επώνυμο(-α)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Προηγούμενο(-α) όνομα(-τα)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Διευθύνσεις του προσώπου [ SC ]

Διεύθυνση του προσώπου [ SC ]

Διεύθυνση [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Είδος διεύθυνσης

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Διεύθυνση του προσώπου

Το παρόν SED σχετίζεται με * [ SC ]

Είδος SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Ημερομηνία *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Κωδικός

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Σύστημα κωδικοποίησης

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Περιγραφή

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Ιδιότητα του προσώπου

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Συμπληρώστε τα ακόλουθα εάν «Ιδιότητα του προσώπου» = «Άλλo»: [ SC ]

Ιδιότητα του προσώπου (εάν «Άλλο»)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Εργοδότης [ CC ]

Επωνυμία *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Αριθμοί αναγνώρισης [ CC ]

Αριθμός αναγνώρισης [ CC ]

Αριθμός *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Τύπος *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Αριθμός αναγνώρισης

Διεύθυνση [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Περίθαλψη για την οποία χορηγήθηκε έγκριση * [ SC ]

Περιγραφή *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Ημερομηνία του αιτήματος του παρόχου φροντίδας *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Πάροχος * [ SC ]

Επωνυμία *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Διεύθυνση * [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Περίοδος περίθαλψης * [ CC ]

Ημ/νία έναρξης *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Ημ/νία λήξης *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες [ SED ]

Συνημμένο

[ ENUM ] {{metaSection.attachment.$$error}} {{metaSection.attachment.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες [ SC ]

Συμπληρωματικές πληροφορίες

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}