Odobritev zahtevka za načrtovano zdravljenje v državi članici, ki ni pristojna država članica ali država članica stalnega prebivališča

DA007 - Odobritev zahtevka za načrtovano zdravljenje v državi članici, ki ni pristojna država članica ali država članica stalnega prebivališča
Člena 36 in 20 Uredbe (ES) št. 883/2004 ter člena 33(1) in (2) ter 26(2) Uredbe (ES) št. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Oseba * [ SC ]

Identifikacija osebe * [ CC ]

Priimek/priimki *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Ime/imena *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum rojstva *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Spol *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Priimek/priimki ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Ime/imena ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osebe pri posameznem nosilcu [ CC ]

Osebna identifikacijska številka/številke * [ CC ]

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osebna identifikacijska številka (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Področje

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Nosilec [ CC ]

Identifikacijska številka nosilca *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ime nosilca *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osebna identifikacijska številka/številke

Če PIN za posameznega nosilca ni naveden, ga navedite [ CC ]

Kraj rojstva [ CC ]

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Očetov priimek ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Očetovo ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Materin priimek ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Materino ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatne informacije o osebi [ SC ]

Državljanstvo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Prejšnji priimek/priimki

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Prejšnje ime/imena

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Naslovi osebe [ SC ]

Naslov osebe [ SC ]

Naslov [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Stavba

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštna številka

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Vrsta naslova

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Naslov osebe

Ta SED se nanaša na * [ SC ]

Vrsta SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Oznaka

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Sistem šifriranja

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Opis

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Status osebe

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Izpolnite naslednje, če je izbrana možnost „Status osebe“ = „Drugo“ : [ SC ]

Status osebe (če je označeno okence „Drugo“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Delodajalec [ CC ]

Ime *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikacijske številke [ CC ]

Identifikacijska številka [ CC ]

Številka *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Vrsta *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikacijska številka

Naslov [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Stavba

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštna številka

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Zdravljenje, za katero se zahteva dovoljenje * [ SC ]

Opis *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Datum zahtevka izvajalca oskrbe *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Izvajalec zdravljenja * [ SC ]

Ime *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Naslov * [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Stavba

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštna številka

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Doba zdravljenja * [ CC ]

Datum od *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Datum do *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Odobritev načrtovanega zdravljenja * [ SED ]

Odobritev zgoraj opisanega zdravljenja se *

[ ENUM ] {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$error}} {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$warning}}

Izpolnite naslednje, če je „Odobritev zgoraj opisanega zdravljenja se“ = „Zavrne“ [ SED ]

Razlog za zavrnitev - po potrebi

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$error}} {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$warning}}

Izpolnite naslednje, če je izbrana možnost „Razlog za zavrnitev (če je primerno)“ = „Drugo“ : [ SED ]

Drugo

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Dodatne informacije [ SC ]

Dodatne informacije

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA007 - Odobritev zahtevka za načrtovano zdravljenje v državi članici, ki ni pristojna država članica ali država članica stalnega prebivališča Člena 36 in 20 Uredbe (ES) št. 883/2004 ter člena 33(1) in (2) ter 26(2) Uredbe (ES) št. 987/2009

DA007 - Odobritev zahtevka za načrtovano zdravljenje v državi članici, ki ni pristojna država članica ali država članica stalnega prebivališča
Člena 36 in 20 Uredbe (ES) št. 883/2004 ter člena 33(1) in (2) ter 26(2) Uredbe (ES) št. 987/2009