Povolenie absolvovať plánovanú liečbu v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát a členský štát bydliska

DA007 - Povolenie absolvovať plánovanú liečbu v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát a členský štát bydliska
článok 36, článok 20 nariadenia (ES) č. 883/2004, článok 33 ods. 1 a 2, článok 26 ods. 2 nariadenia (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identifikácia osoby * [ CC ]

Priezvisko(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Meno(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Dátum narodenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlavie *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné priezvisko(-á)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Meno(-á)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby v každej inštitúcii [ CC ]

Osobné identifikačné číslo(-a) * [ CC ]

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Inštitúcia [ CC ]

Identifikácia inštitúcie *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Názov inštitúcie *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo(-a)

Ak nie je pre každú inštitúciu zadaný PIN, zadajte [ CC ]

Miesto narodenia [ CC ]

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné priezvisko otca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno otca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné priezvisko matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Doplňujúce informácie o osobe [ SC ]

Štátna príslušnosť

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Predchádzajúce priezvisko(-á)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Prechádzajúce meno(-á)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresy osoby [ SC ]

Adresa osoby [ SC ]

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Druh adresy

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresa osoby

Tento štruktúrovaný elektronický dokument sa týka * [ SC ]

Druh štruktúrovaného elektronického dokumentu *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Dátum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kód

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Systém kódovania

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Opis

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Vyplňte nasledujúce údaje, ak „Status osoby“ = „Iné“: [ SC ]

Status osoby (ak ste zvolili možnosť „iné“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Zamestnávateľ [ CC ]

Názov/Meno *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikačné čísla [ CC ]

Identifikačné číslo [ CC ]

Číslo *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Druh *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikačné číslo

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Liečba, pre ktorú sa požaduje povolenie * [ SC ]

Opis *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Dátum žiadosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Poskytovateľ * [ SC ]

Názov/Meno *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresa * [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Obdobie liečby * [ CC ]

Dátum začiatku *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Dátum ukončenia *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Povolenie plánovanej liečby * [ SED ]

Povolenie plánovanej liečby opísanej vyššie je týmto *

[ ENUM ] {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$error}} {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$warning}}

Vyplňte nasledujúce údaje, ak „Povolenie absolvovať plánovanú liečbu opísanú vyššie je týmto“ = „neschválené“ [ SED ]

Dôvod zamietnutia - ak sa uplatňuje

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$error}} {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$warning}}

Vyplňte nasledujúce údaje, ak „Dôvod neschválenia (ak sa uplatňuje)“ = „Iné“: [ SED ]

Iné

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Doplňujúce informácie [ SC ]

Doplňujúce informácie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA007 - Povolenie absolvovať plánovanú liečbu v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát a členský štát bydliska článok 36, článok 20 nariadenia (ES) č. 883/2004, článok 33 ods. 1 a 2, článok 26 ods. 2 nariadenia (ES) č. 987/2009

DA007 - Povolenie absolvovať plánovanú liečbu v inom členskom štáte, ako je príslušný členský štát a členský štát bydliska
článok 36, článok 20 nariadenia (ES) č. 883/2004, článok 33 ods. 1 a 2, článok 26 ods. 2 nariadenia (ES) č. 987/2009