Autorizarea pentru a primi un tratament programat într-un alt stat membru decât statul membru competent și statul membru de reședință

DA007 - Autorizarea pentru a primi un tratament programat într-un alt stat membru decât statul membru competent și statul membru de reședință
Articolele 36, 20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, 33 alineatele (1) și (2), 26 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persoană * [ SC ]

Identificarea persoanei * [ CC ]

Nume de familie *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prenume *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data nașterii *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexul *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nume de familie la naștere

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Prenume la naștere

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN-ul persoanei în fiecare instituție [ CC ]

Numărul (numere) personal(e) de identificare * [ CC ]

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numărul personal de identificare (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituția [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numărul (numere) personal(e) de identificare

În cazul în care PIN-ul nu este furnizat de fiecare instituție, vă rugăm să îl furnizați [ CC ]

Locul nașterii [ CC ]

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numele de familie al tatălui la naștere

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele tatălui

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Numele de familie al mamei la naștere

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele mamei

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informații suplimentare privind persoana [ SC ]

Cetățenie

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Nume de familie anterioare

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Prenume anterioare

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresele persoanei [ SC ]

Adresa persoanei [ SC ]

Adresă [ CC ]

Strada

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Numele clădirii

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Cod poștal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tip de adresă

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresa persoanei

Acest DES se referă la * [ SC ]

Tip de DES *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Data *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Cod

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Sistem de codificare

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Descriere

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Statutul persoanei

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Vă rugăm să completați următoarele dacă „Statutul persoanei” = „Altul”: [ SC ]

Statutul persoanei (dacă este „altul”)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Angajator [ CC ]

Denumire *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Numere de identificare [ CC ]

Număr de identificare [ CC ]

Număr *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Tip *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Număr de identificare

Adresă [ CC ]

Strada

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Numele clădirii

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Cod poștal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tratamentul pentru care se solicită autorizarea * [ SC ]

Descriere *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Data cererii prezentate de furnizorul de servicii medicale *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Furnizor * [ SC ]

Denumire *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresă * [ CC ]

Strada

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Numele clădirii

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Cod poștal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Perioada de tratament * [ CC ]

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de încheiere *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Autorizația pentru a beneficia de tratament programat * [ SED ]

Se acordă autorizația de a beneficia de tratamentul descris mai sus *

[ ENUM ] {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$error}} {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$warning}}

Vă rugăm să completați următoarele, dacă „Prin prezenta, autorizarea de primire a tratamentului descris este ” = „Refuzată” [ SED ]

Motivul pentru refuz - dacă este cazul

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$error}} {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$warning}}

Vă rugăm să completați următoarele dacă „Motivul de refuz (dacă este cazul)” = „Altul”: [ SED ]

Altele

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Informații suplimentare [ SC ]

Informații suplimentare

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA007 - Autorizarea pentru a primi un tratament programat într-un alt stat membru decât statul membru competent și statul membru de reședință Articolele 36, 20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, 33 alineatele (1) și (2), 26 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

DA007 - Autorizarea pentru a primi un tratament programat într-un alt stat membru decât statul membru competent și statul membru de reședință
Articolele 36, 20 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, 33 alineatele (1) și (2), 26 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 987/2009