Zezwolenie na leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie i państwo członkowskie zamieszkania

DA007 - Zezwolenie na leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie i państwo członkowskie zamieszkania
Art. 20, art. 36 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 26 ust. 2, art. 33 ust. 1 i 2 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identyfikacja osoby * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numer identifikacyjny osoby w każdej instytucji [ CC ]

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne) * [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instytucja [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne)

W przypadku braku numeru identyfikacyjnego dla każdej instytucji, proszę podać [ CC ]

Miejsce urodzenia [ CC ]

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nazwisko rodowe ojca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię ojca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nazwisko rodowe matki

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię matki

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatkowe informacje o osobie [ SC ]

Obywatelstwo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Poprzednie nazwisko (nazwiska)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Poprzednie imię (imiona)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresy osoby [ SC ]

Adres osoby [ SC ]

Adres [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodzaj adresu

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adres osoby

Niniejszy standardowy dokument elektroniczny dotyczy * [ SC ]

Rodzaj standardowego dokumentu elektronicznego *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Data *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kod

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

System kodowania

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Opis

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Status osoby” = „Inny”: [ SC ]

Status osoby (jeśli "Inny")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Pracodawca [ CC ]

Nazwa *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Numery identyfikacyjne [ CC ]

Numer identyfikacyjny [ CC ]

Numer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Rodzaj *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numer identyfikacyjny

Adres [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Leczenie, które wymaga udzielenia zezwolenia * [ SC ]

Opis *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Data złożenia wniosku przez świadczeniodawcę *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Podmiot przyznający * [ SC ]

Nazwa *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adres * [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Okres leczenia * [ CC ]

Data początkowa *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data końcowa *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Zezwolenie na leczenie planowane * [ SED ]

Niniejszym zezwolenie na opisane powyżej leczenie uznaje się za *

[ ENUM ] {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$error}} {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Niniejszym zezwolenie na opisane powyżej leczenie uznaje się za” = „Odmowa” [ SED ]

Powód odmowy - jeżeli dotyczy

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$error}} {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Powód odmowy (jeżeli dotyczy)” = „Inny”: [ SED ]

Inny

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Dodatkowe informacje [ SC ]

Dodatkowe informacje

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA007 - Zezwolenie na leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie i państwo członkowskie zamieszkania Art. 20, art. 36 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 26 ust. 2, art. 33 ust. 1 i 2 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

DA007 - Zezwolenie na leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż właściwe państwo członkowskie i państwo członkowskie zamieszkania
Art. 20, art. 36 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 26 ust. 2, art. 33 ust. 1 i 2 rozporządzenia (WE) nr 987/2009