Odobrenje planiranog liječenja u državi članici koja nije nadležna država članica i državi članici stalnog boravka/prebivališta

DA007 - Odobrenje planiranog liječenja u državi članici koja nije nadležna država članica i državi članici stalnog boravka/prebivališta
Članak 36., članak 20. Uredbe (EZ) br. 883/2004, članak 33. stavci 1. i 2., članak 26. stavak 2. Uredbe (EZ) br. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identifikacija osobe * [ CC ]

Prezime/prezimena *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Ime/imena *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum rođenja *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Spol *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Prezime/prezimena u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Ime/imena u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

OIB osobe u svakoj ustanovi [ CC ]

Osobni identifikacijski broj(evi) * [ CC ]

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobni identifikacijski broj (OIB) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Ustanova [ CC ]

Identifikacijska oznaka ustanove *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naziv ustanove *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobni identifikacijski broj(evi)

Ako OIB nije naveden za svaku ustanovu, navedite [ CC ]

Mjesto rođenja [ CC ]

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Očevo prezime u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Očevo ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Majčino prezime u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Ime majke

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatni podaci o osobi [ SC ]

Državljanstvo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Ranije korišteno prezime/prezimena

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Ranije korišteno ime/imena

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adrese osobe [ SC ]

Adresa osobe [ SC ]

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naziv zgrade

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštanski broj

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Vrsta adrese

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresa osobe

Ovaj SED odnosi se na * [ SC ]

Vrsta SED-a *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Oznaka

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Sustav šifriranja

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Opis

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Status osobe

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Ispunite sljedeće ako je „Status osobe” = „Ostalo”: [ SC ]

Status osobe (ako je „Ostalo”)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Poslodavac [ CC ]

Ime *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikacijski brojevi [ CC ]

Identifikacijski broj [ CC ]

Broj *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Vrsta *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikacijski broj

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naziv zgrade

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštanski broj

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Liječenje za koje je potrebno odobrenje * [ SC ]

Opis *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Datum na koji je pružatelj skrbi podnio zahtjev *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Davatelj * [ SC ]

Ime *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresa * [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naziv zgrade

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštanski broj

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Razdoblje liječenja * [ CC ]

Datum početka *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Završni datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Odobrenje planiranog liječenja * [ SED ]

Odobrenje prethodno opisanog planiranog liječenja ovime se *

[ ENUM ] {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$error}} {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$warning}}

Ispunite sljedeće ako je „Odobrenje za primanje prethodno opisanog liječenja ovime je” = „Odbijeno” [ SED ]

Razlog odbijanja - ako je primjenjivo

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$error}} {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$warning}}

Ispunite sljedeće ako je „Razlog odbijanja (ako je primjenjivo)” = „Ostalo”: [ SED ]

Ostalo

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Dodatni podaci [ SC ]

Dodatni podaci

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA007 - Odobrenje planiranog liječenja u državi članici koja nije nadležna država članica i državi članici stalnog boravka/prebivališta Članak 36., članak 20. Uredbe (EZ) br. 883/2004, članak 33. stavci 1. i 2., članak 26. stavak 2. Uredbe (EZ) br. 987/2009

DA007 - Odobrenje planiranog liječenja u državi članici koja nije nadležna država članica i državi članici stalnog boravka/prebivališta
Članak 36., članak 20. Uredbe (EZ) br. 883/2004, članak 33. stavci 1. i 2., članak 26. stavak 2. Uredbe (EZ) br. 987/2009