Autorización para recibir tratamiento programado en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente y el Estado miembro de residencia

DA007 - Autorización para recibir tratamiento programado en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente y el Estado miembro de residencia
Artículos 36 y 20 del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículos 33, apartados 1 y 2, artículo 26, apartado 2, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

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Apellido(s) anterior(es)

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Nombre(s) anterior(es)

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Direcciones de la persona [ SC ]

Dirección de la persona interesada [ SC ]

Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Tipo de dirección

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Dirección de la persona interesada

Este documento SED se refiere a: * [ SC ]

Tipo de SED *

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Fecha *

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Código

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Sistema de codificación

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Descripción

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Estatus de la persona interesada

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Rellene lo siguiente si su respuesta a «Situación de la persona» es «Otros»: [ SC ]

Estatus de la persona interesada (si se trata de "otros")

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Empleador [ CC ]

Denominación *

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Números de identificación [ CC ]

Número de identificación [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificación

Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Tratamiento para el que se solicita la autorización * [ SC ]

Descripción *

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Fecha de la solicitud del proveedor de asistencia *

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Proveedor * [ SC ]

Denominación *

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Dirección * [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Periodo de tratamiento * [ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Autorización para recibir tratamiento programado * [ SED ]

Autorización adjunta para recibir el tratamiento descrito anteriormente *

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Indique a continuación si «La autorización para recibir el tratamiento antes descrito es» = «Denegada» [ SED ]

Motivos de la denegación: si procede

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Rellene lo siguiente si su respuesta a «Motivo de denegación (si procede) es «Otros»: [ SED ]

Otros

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Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

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