Έγκριση λήψης προγραμματισμένης περίθαλψης σε κράτος μέλος διαφορετικό από το αρμόδιο κράτος μέλος και το κράτος μέλος κατοικίας

DA007 - Έγκριση λήψης προγραμματισμένης περίθαλψης σε κράτος μέλος διαφορετικό από το αρμόδιο κράτος μέλος και το κράτος μέλος κατοικίας
Άρθρα 36 και 20 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 και άρθρο 33 παράγραφοι 1 και 2, άρθρο 26 παράγραφος 2 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Πρόσωπο * [ SC ]

Αναγνώριση προσώπου * [ CC ]

Επώνυμο(-α) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Όνομα(-τα) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Ημερομηνία γέννησης *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Φύλο *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Επώνυμο(-α) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα(-τα) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

ΡΙΝ του προσώπου σε κάθε φορέα [ CC ]

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης * [ CC ]

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Τομέας

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Φορέας [ CC ]

Αριθ. μητρώου του φορέα *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ονομασία φορέα *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης

Αν δεν αναφέρεται το PIN του κάθε φορέα, να υποβληθούν τα σχετικά στοιχεία [ CC ]

Τόπος γέννησης [ CC ]

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα πατρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα μητρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο [ SC ]

Ιθαγένεια

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Προηγούμενο(-α) επώνυμο(-α)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Προηγούμενο(-α) όνομα(-τα)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Διευθύνσεις του προσώπου [ SC ]

Διεύθυνση του προσώπου [ SC ]

Διεύθυνση [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Είδος διεύθυνσης

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Διεύθυνση του προσώπου

Το παρόν SED σχετίζεται με * [ SC ]

Είδος SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Ημερομηνία *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Κωδικός

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Σύστημα κωδικοποίησης

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Περιγραφή

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Ιδιότητα του προσώπου

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Συμπληρώστε τα ακόλουθα εάν «Ιδιότητα του προσώπου» = «Άλλo»: [ SC ]

Ιδιότητα του προσώπου (εάν «Άλλο»)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Εργοδότης [ CC ]

Επωνυμία *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Αριθμοί αναγνώρισης [ CC ]

Αριθμός αναγνώρισης [ CC ]

Αριθμός *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Τύπος *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Αριθμός αναγνώρισης

Διεύθυνση [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Περίθαλψη για την οποία ζητείται έγκριση * [ SC ]

Περιγραφή *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Ημερομηνία του αιτήματος του παρόχου φροντίδας *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Πάροχος * [ SC ]

Επωνυμία *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Διεύθυνση * [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Περίοδος περίθαλψης * [ CC ]

Ημ/νία έναρξης *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Ημ/νία λήξης *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Έγκριση λήψης προγραμματισμένης περίθαλψης * [ SED ]

Με το παρόν η έγκριση για παροχή της περίθαλψης που περιγράφεται ανωτέρω *

[ ENUM ] {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$error}} {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$warning}}

Συμπληρώστε τα ακόλουθα εάν το πεδίο «Έγκριση για λήψη της περίθαλψης που περιγράφεται ανωτέρω διά του παρόντος» = «Έχει απορριφθεί» [ SED ]

Αιτιολογία απόρριψης - εάν ισχύει

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$error}} {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$warning}}

Συμπληρώστε τα ακόλουθα εάν «Αιτιολογία απόρριψης (εάν ισχύει)» = «Άλλο»: [ SED ]

Άλλο

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες [ SC ]

Συμπληρωματικές πληροφορίες

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}