Schválení plánovaného léčení v jiném členském státě, než je příslušný členský stát a členský stát bydliště

DA007 - Schválení plánovaného léčení v jiném členském státě, než je příslušný členský stát a členský stát bydliště
články 36 a 20 nařízení (ES) č. 883/2004, čl. 33 odst. 1 a 2, čl. 26 odst. 2 nařízení (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identifikace osoby * [ CC ]

Příjmení *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Jméno/jména *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum narození *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlaví *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné/á příjmení

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno/jména při narození

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby u každé instituce [ CC ]

Osobní identifikační číslo (čísla) * [ CC ]

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituce [ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (čísla)

Není-li pro každou instituci uveden PIN, uveďte prosím [ CC ]

Místo narození [ CC ]

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné příjmení otce

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno otce

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné příjmení matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Další informace o osobě [ SC ]

Státní příslušnost

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Dřívější příjmení

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Dřívější jméno/jména

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresy osoby [ SC ]

Adresa osoby [ SC ]

Adresa [ CC ]

Ulice

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Název budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

PSČ

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Druh adresy

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresa osoby

Tento SED souvisí s * [ SC ]

Druh SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kód

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Systém kódování

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Popis

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Status osoby“ = „Ostatní“: [ SC ]

Status osoby (pokud „ostatní“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Zaměstnavatel [ CC ]

Název *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikační čísla [ CC ]

Identifikační číslo [ CC ]

Počet *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Druh *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikační číslo

Adresa [ CC ]

Ulice

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Název budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

PSČ

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Léčení, pro které je požadováno povolení * [ SC ]

Popis *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Datum žádosti poskytovatele péče *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Poskytovatel * [ SC ]

Jméno *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresa * [ CC ]

Ulice

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Název budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

PSČ

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Doba léčení * [ CC ]

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Povolení plánovaného léčení * [ SED ]

Povolení výše popsaného léčení je tímto *

[ ENUM ] {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$error}} {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$warning}}

Vyplňte následující, pokud „Povolení výše popsaného léčení je tímto“ = „Zamítnuto“ [ SED ]

Důvody zamítnutí - vztahuje-li se na tento případ

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$error}} {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Důvod zamítnutí (vztahuje-li se na tento případ)“ = „Jiný“: [ SED ]

Ostatní

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Další informace [ SC ]

Další informace

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA007 - Schválení plánovaného léčení v jiném členském státě, než je příslušný členský stát a členský stát bydliště články 36 a 20 nařízení (ES) č. 883/2004, čl. 33 odst. 1 a 2, čl. 26 odst. 2 nařízení (ES) č. 987/2009

DA007 - Schválení plánovaného léčení v jiném členském státě, než je příslušný členský stát a členský stát bydliště
články 36 a 20 nařízení (ES) č. 883/2004, čl. 33 odst. 1 a 2, čl. 26 odst. 2 nařízení (ES) č. 987/2009