Разрешение за предоставяне на планирано лечение в държава членка, различна от компетентната държава членка и държавата членка на пребиваване

DA007 - Разрешение за предоставяне на планирано лечение в държава членка, различна от компетентната държава членка и държавата членка на пребиваване
Членове 36 и 20 от Регламент (ЕО) № 883/2004; член 33, параграфи 1 и 2 и член 26, параграф 2 от Регламент (ЕО) № 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Лице * [ SC ]

Идентификация на лицето * [ CC ]

Фамилно(и) име(на) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Собствено(и) име(на) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Дата на раждане *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Пол *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Фамилно(и) име(на) по рождение

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Собствен(о) име(на) по рождение

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN на лицето във всяка институция [ CC ]

Личен(ни) идентификационен(ни) номер(а) * [ CC ]

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Личен идентификационен номер (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Сектор

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Институция [ CC ]

Идентификационен номер на институцията *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Наименование на институцията *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Личен(ни) идентификационен(ни) номер(а)

Ако не е предоставен PIN за всяка институция, моля да предоставите [ CC ]

Място на раждане [ CC ]

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Фамилно име на бащата по рождение

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Собствено име на бащата

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Фамилно име на майката по рождение

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Собствено име на майката

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Допълнителна информация за лицето [ SC ]

Гражданство

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Предишно(и) фамилно(и) име(на)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Предишно(и) собствено(и) име(на)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Адреси на лицето [ SC ]

Адрес на лицето [ SC ]

Адрес [ CC ]

Улица

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Наименование на сграда

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Пощенски код

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Вид адрес

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Адрес на лицето

Настоящият структуриран електронен документ (СЕД) се отнася за * [ SC ]

Вид СЕД *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Дата *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Код

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Система за кодиране

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Описание

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Статут на лицето

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Моля, попълнете следните данни, ако „Статус на лицето“ = „Друго“: [ SC ]

Статут на лицето (ако е в категория „Друго“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Работодател [ CC ]

Име *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Идентификационни номера [ CC ]

Идентификационен номер [ CC ]

Номер *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Вид *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Идентификационен номер

Адрес [ CC ]

Улица

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Наименование на сграда

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Пощенски код

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Лечение, за което се иска разрешение * [ SC ]

Описание *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Дата на искането на доставчика на здравно обслужване *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Доставчик * [ SC ]

Име *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Адрес * [ CC ]

Улица

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Наименование на сграда

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Пощенски код

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Период на лечение * [ CC ]

Начална дата *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Крайна дата *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Разрешение за получаване на планирано лечение * [ SED ]

Разрешението за получаване на горепосоченото лечение се *

[ ENUM ] {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$error}} {{metaSection.authorisationReceiveTreatmentDescribedAboveHereby.$$warning}}

Попълнете следното, ако „С настоящото разрешението за получаване на лечението, описано по-горе, се“ = „Отказва“ [ SED ]

Основание за отказ - ако е приложимо

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$error}} {{metaSection.reasonForRefusalIfApplicable.$$warning}}

Моля, попълнете следните данни, ако „Основание за отказ (ако е приложимо)“ = „Друго“: [ SED ]

Друго

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Допълнителна информация [ SC ]

Допълнителна информация

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}