Transmissão do pedido de autorização para receber tratamento programado num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente nem o Estado-Membro de residência

DA006 - Transmissão do pedido de autorização para receber tratamento programado num Estado-Membro que não seja o Estado-Membro competente nem o Estado-Membro de residência
Artigos 36.º e 20.º do Regulamento (CE) n.º 883/2004 e artigo 33.º e artigo 26.º, n.º 2, do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Interessado * [ SC ]

Identificação do interessado * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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PIN do interessado em cada instituição [ CC ]

Número(s) de identificação pessoal * [ CC ]

País *

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Número de identificação pessoal (PIN) *

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Setor

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Instituição [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Número(s) de identificação pessoal

Se não for indicado um PIN para cada instituição, queiram preencher o seguinte [ CC ]

Naturalidade [ CC ]

Cidade *

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Região

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País *

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Apelido(s) de nascimento do pai

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Nome(s) próprio(s) do pai

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Apelido(s) de nascimento da mãe

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Nome(s) próprio(s) da mãe

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Informações adicionais sobre o interessado [ SC ]

Nacionalidade

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Apelido(s) anterior(es)

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Nome(s) próprio(s) anterior(es)

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Endereços do interessado [ SC ]

Endereço do interessado [ SC ]

Endereço [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Tipo de endereço

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Endereço do interessado

Este SED refere-se a * [ SC ]

Tipo de SED *

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Data *

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Código

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Sistema de codificação

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Descrição

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Situação do interessado

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Preencha o seguinte dado se «Estatuto da pessoa» = «Outro»: [ SC ]

Situação do interessado (se «Outra»)

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Empregador [ CC ]

Nome *

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Números de identificação [ CC ]

Número de identificação [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificação

Endereço [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Tratamento para o qual a autorização é solicitada * [ SED ]

Tratamento solicitado * [ SC ]

Descrição *

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Data do pedido apresentado pelo prestador de cuidados de saúde *

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Prestador * [ SC ]

Nome *

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Endereço * [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Período de tratamento * [ CC ]

Data de início *

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Data de termo *

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A pessoa em causa pode ser tratada dentro de um prazo clinicamente justificável no Estado-Membro de residência *

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Relatório médico * [ SC ]

Relatório médico em anexo *

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Informações complementares [ SC ]

Informações complementares

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