Overføring av forespørsel om godkjenning til å motta planlagt behandling i et annet medlemsland enn det kompetente medlemslandet og bostedslandet (medlemsland)

DA006 - Overføring av forespørsel om godkjenning til å motta planlagt behandling i et annet medlemsland enn det kompetente medlemslandet og bostedslandet (medlemsland)
Artiklene 36, 20 i forordning (EF) nr. 883/2004, 33, 26 (2) i forordning (EF) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SC ]

Personnummer * [ CC ]

Etternavn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kjønn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN for personen i hver enkelt institusjone [ CC ]

Personnummer/-numre * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institusjon [ CC ]

Institusjonens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institusjonens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personnummer/-numre

Oppgi PIN for alle institusjoner hvis disse ikke er oppgitt [ CC ]

Fødested [ CC ]

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Fars etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Fars fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Mors etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Mors fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Ytterligere informasjon om personen [ SC ]

Nasjonalitet

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidligere etternavn

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidligere fornavn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Personens adresser [ SC ]

Personens adresse [ SC ]

Adresse [ CC ]

Gate

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Bygningens navn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Type adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Personens adresse

Denne SED-en gjelder * [ SC ]

Type SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Dato *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kode

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Kodesystem

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Beskrivelse

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Personens status

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Fyll ut hvis «Personens status» = «Annet»: [ SC ]

Personens status (hvis «Annet»)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Arbeidsgiver [ CC ]

Navn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Personnummer [ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Personnummer

Adresse [ CC ]

Gate

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Bygningens navn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Behandling som det søkes godkjenning for * [ SED ]

Forespurt behandlig * [ SC ]

Beskrivelse *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Dato for behandlerens forespørsel *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Forsørger * [ SC ]

Navn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresse * [ CC ]

Gate

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Bygningens navn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Behandlingsperiode * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Sluttdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Personen kan behandles innen en medisinsk forsvarlig tidsfrist i bostedslandet (medlemsland) *

[ ENUM ] {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$warning}}

Medisinsk rapport * [ SC ]

Medisinsk rapport vedlagt *

[ ENUM ] {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Ytterligere informasjon [ SC ]

Ytterligere informasjon

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA006 - Overføring av forespørsel om godkjenning til å motta planlagt behandling i et annet medlemsland enn det kompetente medlemslandet og bostedslandet (medlemsland) Artiklene 36, 20 i forordning (EF) nr. 883/2004, 33, 26 (2) i forordning (EF) nr. 987/2009

DA006 - Overføring av forespørsel om godkjenning til å motta planlagt behandling i et annet medlemsland enn det kompetente medlemslandet og bostedslandet (medlemsland)
Artiklene 36, 20 i forordning (EF) nr. 883/2004, 33, 26 (2) i forordning (EF) nr. 987/2009