Prašymo leisti gauti planinį gydymą valstybėje narėje, kuri nėra kompetentinga valstybė narė ir gyvenamosios vietos valstybė narė, perdavimas

DA006 - Prašymo leisti gauti planinį gydymą valstybėje narėje, kuri nėra kompetentinga valstybė narė ir gyvenamosios vietos valstybė narė, perdavimas
Reglamento (EB) Nr. 883/2004 36, 20 straipsniai, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 33 straipsnis, 26 straipsnio 2 dalis

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Asmuo * [ SC ]

Asmens tapatybės duomenys * [ CC ]

Pavardė (-ės) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vardas (-ai) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Gimimo data *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Lytis *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Pavardė (-ės) (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Vardas (-ai) gimus

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Asmens PIN kiekvienoje įstaigoje [ CC ]

Asmens identifikavimo numeris (-iai) * [ CC ]

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektorius

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Įstaiga [ CC ]

Įstaigos identifikavimo numeris *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Įstaigos pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai)

Jei PIN nepateiktas kiekvienai įstaigai, pateikite [ CC ]

Gimimo vieta [ CC ]

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tėvo pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tėvo vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Motinos pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Motinos vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildoma informacija apie asmenį [ SC ]

Pilietybė

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Ankstesnė (-ės) pavardė (-ės)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Ankstesnis (-i) vardas (-ai), pavardė (-ės)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Asmens adresai [ SC ]

Asmens adresas [ SC ]

Adresas [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adreso rūšis

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Asmens adresas

Šis SED susijęs su * [ SC ]

SED tipas *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Data *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kodas

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Kodavimo sistema

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Aprašymas

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Asmens statusas

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Jei punkte „Asmens statusas“ pažymėjote „Kita“, toliau įrašykite: [ SC ]

Asmens statusas (jei „Kita“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Darbdavys [ CC ]

Pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikavimo numeriai [ CC ]

Identifikavimo numeris [ CC ]

Numeris *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Rūšis *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikavimo numeris

Adresas [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Gydymas, dėl kurio prašoma leidimo * [ SED ]

Prašomas gydymas * [ SC ]

Aprašymas *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjo prašymo data *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Teikėjas * [ SC ]

Pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresas * [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Gydymo laikotarpis * [ CC ]

Pradžios data *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Pabaigos data *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Asmuo gali būti gydomas per medicininiu požiūriu pagrįstą laikotarpį gyvenamosios vietos valstybėje narėje *

[ ENUM ] {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$warning}}

Sveikatos patikrinimo ataskaita * [ SC ]

Sveikatos patikrinimo ataskaita pridedama *

[ ENUM ] {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Papildoma informacija [ SC ]

Papildoma informacija

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA006 - Prašymo leisti gauti planinį gydymą valstybėje narėje, kuri nėra kompetentinga valstybė narė ir gyvenamosios vietos valstybė narė, perdavimas Reglamento (EB) Nr. 883/2004 36, 20 straipsniai, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 33 straipsnis, 26 straipsnio 2 dalis

DA006 - Prašymo leisti gauti planinį gydymą valstybėje narėje, kuri nėra kompetentinga valstybė narė ir gyvenamosios vietos valstybė narė, perdavimas
Reglamento (EB) Nr. 883/2004 36, 20 straipsniai, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 33 straipsnis, 26 straipsnio 2 dalis