Muus liikmesriigis kui pädevas liikmesriigis ja elukohaliikmesriigis plaanilise ravi saamise loa taotluse edastamine

DA006 - Muus liikmesriigis kui pädevas liikmesriigis ja elukohaliikmesriigis plaanilise ravi saamise loa taotluse edastamine
Määruse (EÜ) nr 883/2004 artiklid 36 ja 20, määruse (EÜ) nr 987/2009 artikkel 33 ja artikli 26 lõige 2

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Isik * [ SC ]

Isiku identifitseerimine * [ CC ]

Perekonnanimi(-nimed) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Eesnimi (-nimed) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Sünniaeg *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sugu *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Sünnijärgne perekonnanimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Sünnijärgne eesnimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Isiku PIN igas asutuses [ CC ]

Isikukood (-id) * [ CC ]

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personaalne identifitseerimisnumber (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Valdkond

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Asutus [ CC ]

Asutuse identifitseerimisnumber *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Asutuse nimi *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Isikukood (-id)

Kui asutuse kohta ei ole esitatud identifitseerimisnumbrit, esitage see nüüd [ CC ]

Sünnikoht [ CC ]

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Isa perekonnanimi sündimisel

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Isa eesnimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Ema perekonnanimi sündimisel

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Ema eesnimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Lisateave isiku kohta [ SC ]

Rahvus

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Varasem(ad) perekonnanimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Varasem(ad) eesnimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Isiku aadressid [ SC ]

Isiku aadress [ SC ]

Aadress [ CC ]

Tänav

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Hoone nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Sihtnumber

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Aadressi liik

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Isiku aadress

Käesolev SED on seotud * [ SC ]

SEDi liik *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Kuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kood

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Kodeerimissüsteem

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Kirjeldus

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Isiku staatus

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Palun esitage järgmised andmed, kui „Isiku staatus“ = „Muu“: [ SC ]

Isiku staatus (kui "Muu")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Tööandja [ CC ]

Nimi *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifitseerimisnumbrid [ CC ]

Identifitseerimisnumber [ CC ]

Number *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Liik *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifitseerimisnumber

Aadress [ CC ]

Tänav

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Hoone nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Sihtnumber

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Ravi, mille osas luba anti * [ SED ]

Taotletav ravi * [ SC ]

Kirjeldus *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Ravi andja taotluse kuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Teenuseosutaja * [ SC ]

Nimi *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Aadress * [ CC ]

Tänav

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Hoone nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Sihtnumber

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Raviperiood * [ CC ]

Alguskuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Lõppkuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Isikut saab meditsiiniliselt õigustatud tähtaja jooksul elukohaliikmesriigis ravida *

[ ENUM ] {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$warning}}

arstliku läbivaatuse aruanne * [ SC ]

Arstliku läbivaatuse aruanne on lisatud *

[ ENUM ] {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Lisateave [ SC ]

Lisateave

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA006 - Muus liikmesriigis kui pädevas liikmesriigis ja elukohaliikmesriigis plaanilise ravi saamise loa taotluse edastamine Määruse (EÜ) nr 883/2004 artiklid 36 ja 20, määruse (EÜ) nr 987/2009 artikkel 33 ja artikli 26 lõige 2

DA006 - Muus liikmesriigis kui pädevas liikmesriigis ja elukohaliikmesriigis plaanilise ravi saamise loa taotluse edastamine
Määruse (EÜ) nr 883/2004 artiklid 36 ja 20, määruse (EÜ) nr 987/2009 artikkel 33 ja artikli 26 lõige 2