Transmisión de una solicitud de autorización para recibir tratamiento programado en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente y el Estado miembro de residencia

DA006 - Transmisión de una solicitud de autorización para recibir tratamiento programado en un Estado miembro distinto del Estado miembro competente y el Estado miembro de residencia
Artículos 36 y 20 del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículos 33 y 26, apartado 2, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Nombre(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fecha de nacimiento *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexo *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Nombre(s) de nacimiento

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Número de identificación Personal (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sección

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nombre de la institución *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento del padre

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Nombre(s) del padre

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento de la madre

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Nombre(s) de la madre

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Apellido(s) anterior(es)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Nombre(s) anterior(es)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Direcciones de la persona [ SC ]

Dirección de la persona interesada [ SC ]

Dirección [ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tipo de dirección

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Dirección de la persona interesada

Este documento SED se refiere a: * [ SC ]

Tipo de SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Fecha *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Código

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Sistema de codificación

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Descripción

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Estatus de la persona interesada

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Rellene lo siguiente si su respuesta a «Situación de la persona» es «Otros»: [ SC ]

Estatus de la persona interesada (si se trata de "otros")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Empleador [ CC ]

Denominación *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Números de identificación [ CC ]

Número de identificación [ CC ]

Número *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Tipo *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Número de identificación

Dirección [ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tratamiento para el que se solicita la autorización * [ SED ]

Tratamiento solicitado * [ SC ]

Descripción *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Fecha de la solicitud del proveedor de asistencia *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Proveedor * [ SC ]

Denominación *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Dirección * [ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Periodo de tratamiento * [ CC ]

Fecha de inicio *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Fecha de finalización *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

La persona en cuestión puede recibir tratamiento en el Estado miembro de residencia en un plazo justificable desde un punto de vista médico *

[ ENUM ] {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$warning}}

informe médico * [ SC ]

Se adjunta informe médico *

[ ENUM ] {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}