Overførsel af anmodning om godkendelse til at modtage planlagt behandling i en anden medlemsstat end den kompetente og bopælsmedlemsstaten

DA006 - Overførsel af anmodning om godkendelse til at modtage planlagt behandling i en anden medlemsstat end den kompetente og bopælsmedlemsstaten
Artikel 36 og 20 i forordning (EF) nr. 883/2004 og artikel 33 og artikel 26, stk. 2, i forordning (EF) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SC ]

Identifikation af personen * [ CC ]

Efternavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Køn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN for personen i hver institution [ CC ]

Personlige identifikationsnumre * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personligt identifikationsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personlige identifikationsnumre

Hvis der ikke er oplyst PIN fra hver institution, fremsend den venligst [ CC ]

Fødested [ CC ]

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Yderligere oplysninger om personen [ SC ]

Statsborgerskab

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidligere efternavn(e)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidligere fornavn(e)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Personens adresser [ SC ]

Personens adresse [ SC ]

Adresse [ CC ]

Gade

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Navn på bygning

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adressetype

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Personens adresse

Dette SED vedrører * [ SC ]

SED-type *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Dato *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kode

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Kodningssystem

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Beskrivelse

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Personens status

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Hvis "Personens status" = "Andet", udfyldes følgende: [ SC ]

Personens status (hvis "Andet")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Arbejdsgiver [ CC ]

Navn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikationsnumre [ CC ]

Identifikationsnummer [ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikationsnummer

Adresse [ CC ]

Gade

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Navn på bygning

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Behandling, for hvilken der anmodes om tilladelse * [ SED ]

Ønsket behandling * [ SC ]

Beskrivelse *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Dato for sundhedsudbyderens anmodning *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

Udbyder * [ SC ]

Navn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Adresse * [ CC ]

Gade

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Navn på bygning

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Behandlingsperiode * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Pågældende kan behandles inden for en lægeligt forsvarlig tidsfrist i bopælsmedlemsstaten *

[ ENUM ] {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$warning}}

Lægeerklæring * [ SC ]

Lægeerklæring vedlægges *

[ ENUM ] {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

Yderligere oplysninger [ SC ]

Yderligere oplysninger

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA006 - Overførsel af anmodning om godkendelse til at modtage planlagt behandling i en anden medlemsstat end den kompetente og bopælsmedlemsstaten Artikel 36 og 20 i forordning (EF) nr. 883/2004 og artikel 33 og artikel 26, stk. 2, i forordning (EF) nr. 987/2009

DA006 - Overførsel af anmodning om godkendelse til at modtage planlagt behandling i en anden medlemsstat end den kompetente og bopælsmedlemsstaten
Artikel 36 og 20 i forordning (EF) nr. 883/2004 og artikel 33 og artikel 26, stk. 2, i forordning (EF) nr. 987/2009