Begäran om taxevillkor för ersättning

DA004 - Begäran om taxevillkor för ersättning
Artikel 36 i förordning (EG) nr 883/2004 och artiklarna 33, 25.5 och 26.6 i förordning (EG) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SC ]

Uppgifter om personen * [ CC ]

Efternamn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Förnamn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Födelsedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kön *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Förnamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personens PIN i varje institution [ CC ]

Personligt identifieringsnummer * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personliga identifieringsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personligt identifieringsnummer

Om PIN inte angetts för varje institution, fyll i följande [ CC ]

Födelseort [ CC ]

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Kompletterande uppgifter om personen [ SC ]

Medborgarskap

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidigare efternamn

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidigare förnamn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Personens adresser [ SC ]

Personens adress [ SC ]

Adress [ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Typ av adress

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Personens adress

Denna SED gäller * [ SC ]

Typ av SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kod

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Kodsystem

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Beskrivning

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Personens status

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Fyll i följande om "Personens status = "Övriga": [ SC ]

Personens status (om "Annan")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Begäran om ersättningsnivåer för bifogade handlingar * [ SED ]

Uppgifter om vårdförmåner som tillhandahållits till personen: [ SED ]

Vårdförmåner har tillhandahållits i (ort):

[ CDT ] {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedInTown.$$error}} {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedInTown.$$warning}}

Vårdförmåner har tillhandahållits av (tjänsteleverantörens namn):

[ CDT ] {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedByNameProvider.$$error}} {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedByNameProvider.$$warning}}

Kostnader för vårdförmånerna: [ CC ]

Belopp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Referensnummer för bifogade handlingar

[ CDT ] {{metaSection.referenceNumberAttachedDocuments.$$error}} {{metaSection.referenceNumberAttachedDocuments.$$warning}}

Uppgifter om vårdförmåner som tillhandahållits till personen:

Antal bifogade fakturor *

[ PRIM ] {{metaSection.numberAttachedInvoices.$$error}} {{metaSection.numberAttachedInvoices.$$warning}}

Kompletterande uppgifter [ SC ]

Kompletterande uppgifter

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA004 - Begäran om taxevillkor för ersättning Artikel 36 i förordning (EG) nr 883/2004 och artiklarna 33, 25.5 och 26.6 i förordning (EG) nr 987/2009

DA004 - Begäran om taxevillkor för ersättning
Artikel 36 i förordning (EG) nr 883/2004 och artiklarna 33, 25.5 och 26.6 i förordning (EG) nr 987/2009