Žiadosť o sadzby pre refundáciu

DA004 - Žiadosť o sadzby pre refundáciu
článok 36 nariadenia (ES) č. 883/2004, článok 33, článok 25 ods. 5, článok 26 ods. 6 nariadenia (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identifikácia osoby * [ CC ]

Priezvisko(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Meno(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Dátum narodenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlavie *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné priezvisko(-á)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Meno(-á)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby v každej inštitúcii [ CC ]

Osobné identifikačné číslo(-a) * [ CC ]

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Inštitúcia [ CC ]

Identifikácia inštitúcie *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Názov inštitúcie *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo(-a)

Ak nie je pre každú inštitúciu zadaný PIN, zadajte [ CC ]

Miesto narodenia [ CC ]

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné priezvisko otca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno otca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné priezvisko matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Doplňujúce informácie o osobe [ SC ]

Štátna príslušnosť

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Predchádzajúce priezvisko(-á)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Prechádzajúce meno(-á)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresy osoby [ SC ]

Adresa osoby [ SC ]

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Druh adresy

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresa osoby

Tento štruktúrovaný elektronický dokument sa týka * [ SC ]

Druh štruktúrovaného elektronického dokumentu *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Dátum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kód

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Systém kódovania

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Opis

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Vyplňte nasledujúce údaje, ak „Status osoby“ = „Iné“: [ SC ]

Status osoby (ak ste zvolili možnosť „iné“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Žiadosť o sadzby pre refundáciu pre priložené dokumenty * [ SED ]

Informácie o vecných dávkach poskytnutných osobe: [ SED ]

Vecné dávky sa poskytli v (mesto)

[ CDT ] {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedInTown.$$error}} {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedInTown.$$warning}}

Vecné dávky boli poskytnuté (názov poskytovateľa)

[ CDT ] {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedByNameProvider.$$error}} {{metaSection.benefitsInKindHasBeenProvidedByNameProvider.$$warning}}

Náklady na vecné dávky: [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Mena *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Referenčné číslo priložených dokumentov

[ CDT ] {{metaSection.referenceNumberAttachedDocuments.$$error}} {{metaSection.referenceNumberAttachedDocuments.$$warning}}

Informácie o vecných dávkach poskytnutných osobe:

Počet priložených faktúr *

[ PRIM ] {{metaSection.numberAttachedInvoices.$$error}} {{metaSection.numberAttachedInvoices.$$warning}}

Doplňujúce informácie [ SC ]

Doplňujúce informácie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA004 - Žiadosť o sadzby pre refundáciu článok 36 nariadenia (ES) č. 883/2004, článok 33, článok 25 ods. 5, článok 26 ods. 6 nariadenia (ES) č. 987/2009

DA004 - Žiadosť o sadzby pre refundáciu
článok 36 nariadenia (ES) č. 883/2004, článok 33, článok 25 ods. 5, článok 26 ods. 6 nariadenia (ES) č. 987/2009