Solicitud de tipos de reembolso

DA004 - Solicitud de tipos de reembolso
Artículo 36 del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, artículo 25, apartado 5, y artículo 26, apartado 6, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Model version: 4.2.0

Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Apellido(s) anterior(es)

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Nombre(s) anterior(es)

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Direcciones de la persona [ SC ]

Dirección de la persona interesada [ SC ]

Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

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Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

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Tipo de dirección

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Dirección de la persona interesada

Este documento SED se refiere a: * [ SC ]

Tipo de SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Fecha *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Código

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Sistema de codificación

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Descripción

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Estatus de la persona interesada

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Rellene lo siguiente si su respuesta a «Situación de la persona» es «Otros»: [ SC ]

Estatus de la persona interesada (si se trata de "otros")

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Solicitud de tipos de reembolso para los documentos adjuntos * [ SED ]

Información sobre las prestaciones en especie proporcionadas a la persona interesada: [ SED ]

Las prestaciones en especie han sido facilitadas en (ciudad):

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Las prestaciones en especie han sido facilitadas por (nombre del proveedor):

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Costes de las prestaciones en especie: [ CC ]

Importe *

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Moneda *

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Número de referencia de los documentos adjuntos

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Información sobre las prestaciones en especie proporcionadas a la persona interesada:

Número de facturas adjuntas *

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Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

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