Acuse de recibo de cancelación de la certificación que acredite el derecho a las prestaciones en especie

DA003A - Acuse de recibo de cancelación de la certificación que acredite el derecho a las prestaciones en especie
Artículo 36 del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, apartados 1 y 2, artículo 24, apartado 1, y artículo 25, apartado 1, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

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Apellido(s) anterior(es)

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Nombre(s) anterior(es)

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Direcciones de la persona [ SC ]

Dirección de la persona interesada [ SC ]

Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Tipo de dirección

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Dirección de la persona interesada

Este documento SED se refiere a: * [ SC ]

Tipo de SED *

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Fecha *

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Código

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Sistema de codificación

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Descripción

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Estatus de la persona interesada

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Rellene lo siguiente si su respuesta a «Situación de la persona» es «Otros»: [ SC ]

Estatus de la persona interesada (si se trata de "otros")

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Empleador [ SC ]

Denominación *

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Números de identificación [ CC ]

Número de identificación [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificación

Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Acuse de recibo de la cancelación que se recibió acerca de DA003 * [ SED ]

Respuesta a su documento DA003 * [ SED ]

Expedido el: *

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Fecha en la que se recibió la cancelación relativa a DA003 *

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Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

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Artículo 36 del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, apartados 1 y 2, artículo 24, apartado 1, y artículo 25, apartado 1, del Reglamento (CE) n.º 987/2009