Intyg om rätt till vårdförmåner

DA002 - Intyg om rätt till vårdförmåner
Artikel 36 i förordning (EG) nr 883/2004 och artiklarna 33.1, 33.2, 24.1 och 25.1 i förordning (EG) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SC ]

Uppgifter om personen * [ CC ]

Efternamn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Förnamn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Födelsedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kön *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Förnamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personens PIN i varje institution

[ CC ]

Personligt identifieringsnummer * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personliga identifieringsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personligt identifieringsnummer

Om PIN inte angetts för varje institution, fyll i följande

[ CC ]

Födelseort

[ CC ]

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Kompletterande uppgifter om personen [ SC ]

Medborgarskap

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidigare efternamn

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidigare förnamn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Personens adresser [ SC ]

Personens adress [ SC ]

Adress

[ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Typ av adress

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Personens adress

Denna SED gäller * [ SC ]

Typ av SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kod

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Kodsystem

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Beskrivning

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Personens status

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Fyll i följande om "Personens status = "Övriga": [ SC ]

Personens status (om "Annan")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Arbetsgivare

[ SC ]

Namn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifieringsnummer

[ CC ]

Identifieringsnummer

[ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Typ *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifieringsnummer

Adress

[ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Uppgifter om en persons rätt till vårdförmåner * [ SED ]

Personen har rätt till vårdförmåner: *

[ ENUM ] {{metaSection.thePersonHasARightBenefitsInKindIndicator.$$error}} {{metaSection.thePersonHasARightBenefitsInKindIndicator.$$warning}}

Fyll i följande om "Personen har rätt till förmåner" = "Ja": [ SED ]

Fyll i följande om "Personen har rätt till förmåner" = "Nej": [ SED ]

Rätt till vårdförmåner [ SED ]

Personen kan få vårdförmåner för sitt olycksfall i arbetet eller sin arbetssjukdom *

[ ENUM ] {{metaSection.personMayReceiveBenefitsInKindAccidentWorkOrDisease.$$error}} {{metaSection.personMayReceiveBenefitsInKindAccidentWorkOrDisease.$$warning}}

Fyll i följande om "Personen kan få vårdförmåner för sitt olycksfall i arbetet/sin arbetssjukdom" = "För en period som varar": [ CC ]

Fast period * [ CC ]

Öppen period * [ CC ]

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Typ av öppen period *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Saknar rätt till vårdförmåner [ SED ]

Personen kan inte få vårdförmåner på vår bekostnad

[ ENUM ] {{metaSection.thePersonMayNotReceiveBenefitsInKindAtOurCharge.$$error}} {{metaSection.thePersonMayNotReceiveBenefitsInKindAtOurCharge.$$warning}}

Fyll i följande om "Personen kan inte få vårdförmåner på vår bekostnad" = "Övriga": [ SED ]

Annat (specificera)

[ CDT ] {{metaSection.ifOtherSpecify.$$error}} {{metaSection.ifOtherSpecify.$$warning}}

Uppgifter om sjukförsäkring [ SC ]

Uppgifter om sjukförsäkring *

[ ENUM ] {{metaSection.sicknessInsuranceInformation.$$error}} {{metaSection.sicknessInsuranceInformation.$$warning}}

Fyll i följande om "Uppgifter om sjukförsäkring" = "Personen är försäkrad hos följande sjukförsäkringsinstitution": [ SC ]

Landskod

[ ENUM ] {{metaSection.countryCode.$$error}} {{metaSection.countryCode.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Kompletterande uppgifter [ SC ]

Kompletterande uppgifter

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA002 - Intyg om rätt till vårdförmåner Artikel 36 i förordning (EG) nr 883/2004 och artiklarna 33.1, 33.2, 24.1 och 25.1 i förordning (EG) nr 987/2009

DA002 - Intyg om rätt till vårdförmåner
Artikel 36 i förordning (EG) nr 883/2004 och artiklarna 33.1, 33.2, 24.1 och 25.1 i förordning (EG) nr 987/2009