Verklaring inzake het recht op verstrekkingen

DA002 - Verklaring inzake het recht op verstrekkingen
Artikel 36 van Verordening (EG) nr. 883/2004; artikel 24, lid 1, artikel 25, lid 1, artikel 33, leden 1 en 2, van Verordening (EG) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persoon * [ SC ]

Identificatie persoon * [ CC ]

Achternaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Voornaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Geboortedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Geslacht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Achternaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN van de persoon bij elk orgaan

[ CC ]

Persoonlijk(e) identificatienummer(s) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persoonlijk identificatienummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Orgaan

[ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Persoonlijk(e) identificatienummer(s)

Indien niet voor elke instantie PIN is vermeld, invullen a.u.b.

[ CC ]

Geboorteplaats

[ CC ]

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Familienaam vader bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam vader

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Achternaam moeder bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam moeder

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Aanvullende informatie betreffende de persoon [ SC ]

Nationaliteit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Vroegere achternaam/-namen

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Vroegere voornaam/-namen

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adressen van de persoon [ SC ]

Adres van de persoon [ SC ]

Adres

[ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Type adres

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adres van de persoon

Dit SED houdt verband met * [ SC ]

Type SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Code

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Coderingssysteem

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Beschrijving

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Status van de persoon

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Status van de persoon" = "Andere": [ SC ]

Status van de persoon (indien "Andere")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Werkgever

[ SC ]

Naam *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identificatienummers

[ CC ]

Identificatienummer

[ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Soort *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identificatienummer

Adres

[ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Informatie over het recht van een persoon op verstrekkingen * [ SED ]

De persoon heeft recht op verstrekkingen: *

[ ENUM ] {{metaSection.thePersonHasARightBenefitsInKindIndicator.$$error}} {{metaSection.thePersonHasARightBenefitsInKindIndicator.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "De persoon heeft recht op verstrekkingen" = "Ja": [ SED ]

Gelieve in te vullen als "De persoon heeft recht op verstrekkingen" = "Nee": [ SED ]

Recht op verstrekkingen [ SED ]

De persoon kan aanspraak maken op verstrekkingen vanwege een arbeidsongeval/beroepsziekte *

[ ENUM ] {{metaSection.personMayReceiveBenefitsInKindAccidentWorkOrDisease.$$error}} {{metaSection.personMayReceiveBenefitsInKindAccidentWorkOrDisease.$$warning}}

Vul in als "De persoon heeft recht op verstrekkingen vanwege een arbeidsongeval/beroepsziekte" = "Voor een periode van": [ CC ]

Vaste periode * [ CC ]

Open periode * [ CC ]

Vermeld de begindatum van de periode *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Einddatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Soort open periode *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

Vermeld de begindatum van de periode *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Geen recht op verstrekkingen [ SED ]

De persoon heeft geen recht op verstrekkingen voor onze rekening

[ ENUM ] {{metaSection.thePersonMayNotReceiveBenefitsInKindAtOurCharge.$$error}} {{metaSection.thePersonMayNotReceiveBenefitsInKindAtOurCharge.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "De persoon heeft geen recht op verstrekkingen voor onze rekening" = "Andere": [ SED ]

Indien anders, geef een nadere specificatie

[ CDT ] {{metaSection.ifOtherSpecify.$$error}} {{metaSection.ifOtherSpecify.$$warning}}

Informatie over de ziekteverzekering [ SC ]

Informatie zorgverzekering *

[ ENUM ] {{metaSection.sicknessInsuranceInformation.$$error}} {{metaSection.sicknessInsuranceInformation.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Informatie zorgverzekering" = "De persoon is verzekerd bij de volgende zorgverzekeringsinstelling": [ SC ]

Landcode

[ ENUM ] {{metaSection.countryCode.$$error}} {{metaSection.countryCode.$$warning}}

Orgaan

[ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Aanvullende informatie [ SC ]

Aanvullende informatie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA002 - Verklaring inzake het recht op verstrekkingen Artikel 36 van Verordening (EG) nr. 883/2004; artikel 24, lid 1, artikel 25, lid 1, artikel 33, leden 1 en 2, van Verordening (EG) nr. 987/2009

DA002 - Verklaring inzake het recht op verstrekkingen
Artikel 36 van Verordening (EG) nr. 883/2004; artikel 24, lid 1, artikel 25, lid 1, artikel 33, leden 1 en 2, van Verordening (EG) nr. 987/2009