Certificación que acredite el derecho a prestaciones en especie

DA002 - Certificación que acredite el derecho a prestaciones en especie
Artículo 36, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, apartados 1 y 2, artículo 24, apartado 1, y 25, apartado 1, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución

[ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución

[ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos

[ CC ]

Lugar de nacimiento

[ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SC ]

Nacionalidad

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Apellido(s) anterior(es)

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Nombre(s) anterior(es)

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Direcciones de la persona [ SC ]

Dirección de la persona interesada [ SC ]

Dirección

[ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Tipo de dirección

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Dirección de la persona interesada

Este documento SED se refiere a: * [ SC ]

Tipo de SED *

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Fecha *

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Código

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Sistema de codificación

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Descripción

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Estatus de la persona interesada

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Rellene lo siguiente si su respuesta a «Situación de la persona» es «Otros»: [ SC ]

Estatus de la persona interesada (si se trata de "otros")

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Empleador

[ SC ]

Denominación *

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Números de identificación

[ CC ]

Número de identificación

[ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificación

Dirección

[ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Información sobre el derecho de una persona a prestaciones en especie * [ SED ]

La persona tiene derecho a prestaciones en especie: *

[ ENUM ] {{metaSection.thePersonHasARightBenefitsInKindIndicator.$$error}} {{metaSection.thePersonHasARightBenefitsInKindIndicator.$$warning}}

Rellene lo siguiente si la respuesta a «La persona tiene derecho a prestaciones en especie» es «Sí»: [ SED ]

Rellene lo siguiente si la respuesta a «La persona tiene derecho a prestaciones en especie» es «No»: [ SED ]

Derecho a las prestaciones en especie [ SED ]

La persona podrá recibir prestaciones en especie por su accidente de trabajo o enfermedad profesional *

[ ENUM ] {{metaSection.personMayReceiveBenefitsInKindAccidentWorkOrDisease.$$error}} {{metaSection.personMayReceiveBenefitsInKindAccidentWorkOrDisease.$$warning}}

Rellene lo siguiente si su respuesta a "La persona podrá recibir prestaciones en especie por su accidente de trabajo o enfermedad profesional" es "durante un periodo de" [ CC ]

Periodo fijo * [ CC ]

Periodo abierto * [ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Tipo de periodo abierto *

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Fecha de inicio *

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Ausencia de derecho a prestaciones en especie [ SED ]

La persona no podrá percibir prestaciones en especie a nuestro cargo

[ ENUM ] {{metaSection.thePersonMayNotReceiveBenefitsInKindAtOurCharge.$$error}} {{metaSection.thePersonMayNotReceiveBenefitsInKindAtOurCharge.$$warning}}

Rellene lo siguiente si su respuesta a «La persona no puede percibir prestaciones en especie a nuestro cargo» es «Otros»: [ SED ]

Otros, especifíquese

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Información sobre el seguro de enfermedad [ SC ]

Información relativa al seguro de enfermedad *

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Rellene lo siguiente si su respuesta a «Información sobre el seguro de enfermedad es» «La persona está asegurada en la siguiente institución de seguro de enfermedad»: [ SC ]

Código del país

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Institución

[ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

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DA002 - Certificación que acredite el derecho a prestaciones en especie Artículo 36, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, apartados 1 y 2, artículo 24, apartado 1, y 25, apartado 1, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Artículo 36, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, apartados 1 y 2, artículo 24, apartado 1, y 25, apartado 1, del Reglamento (CE) n.º 987/2009