Beanstandung einer Einzelforderung - Sachleistungen (COC)

DA016 - Beanstandung einer Einzelforderung - Sachleistungen (COC)
Artikel 35 und 41 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 62, Artikel 66 Absatz 1 und Artikel 67 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Zusammenfassung COC * [ SED ]

Globale CLA-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Globale COC-Referenz der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats *

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Gesamtzahl der einzelnen Beanstandungen *

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Gesamtbetrag der Beanstandungen * [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Datum der Einreichung *

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Einzel-COCs * [ SED ]

Einzel-COC * [ SED ]

Kennung des forderungsberechtigten Trägers * [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Kennung des leistungspflichtigen Trägers * [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Bezug * [ SED ]

Globale CLA-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Globale COC-Referenz der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats *

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Nummer der einzelnen CLA der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Nummer der einzelnen COC der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats *

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Person bezieht Leistungen * [ CC ]

Angaben zur Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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Persönliche Identifikationsnummer * [ CC ]

PIN der Person im zuständigen Mitgliedstaat *

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PIN der Person im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat

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Grund für Beanstandung * [ SED ]

Grund für Beanstandung *

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Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Grund für Beanstandung“ = „09 - Die Leistungen beziehen sich nicht auf einen Arbeitsunfall“, „10 - Die Leistungen beziehen sich nicht auf eine Berufskrankheit“, „16 - Kosten der Leistungen wurden der versicherten Person vollständig oder teilweise erstattet“ [ SED ]

Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Grund für Beanstandung“ = „99 - Andere [bitte Feld „Andere“ ausfüllen]“ [ SED ]

Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Grund für Beanstandung“ = „08 - Person verstorben am [bitte Datum eintragen]“ oder „17 - Forderung nach Ablauf der Frist eingereicht“ [ SED ]

Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Grund für Beanstandung“ = „13 - Doppelte Rechnungsstellung“ [ SED ]

Einzelheiten zu den Beanstandungsgründen *

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Sonstige

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Datum

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Information bezüglich doppelter Rechnung [ SED ]

Doppelte allgemeine CLA der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats

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Doppelte CLA-Nummer der Gläubigerverbindungsstelle

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Höhe der Einzelforderung * [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Einzel-COC

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DA016 - Beanstandung einer Einzelforderung - Sachleistungen (COC) Artikel 35 und 41 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 62, Artikel 66 Absatz 1 und Artikel 67 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

DA016 - Beanstandung einer Einzelforderung - Sachleistungen (COC)
Artikel 35 und 41 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 62, Artikel 66 Absatz 1 und Artikel 67 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009