Antwort auf Beanstandung einer Gutschrift (RPY_COC_CRN)

DA012R - Antwort auf Beanstandung einer Gutschrift (RPY_COC_CRN)
Artikel 35 und 41 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 62, Artikel 66 Absatz 1 und Artikel 67 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Model version: 4.2.0

Zusammenfassung RPY_COC_CRN * [ SED ]

Globale CLA-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Globale CRN-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Globale COC_CRN-Referenz der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats *

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Globale RPY_COC_CRN-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Gesamtzahl der einzelnen RPY_COC_CRN *

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Gesamtbetrag angenommener Beanstandungen von Gutschriften * [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Datum der Einreichung *

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Einzel-RPY COC CRNs * [ SED ]

Einzelne RPY_COC_CRN * [ SED ]

Kennung des forderungsberechtigten Trägers * [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Kennung des leistungspflichtigen Trägers * [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Bezug * [ SED ]

Globale CLA-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Globale CRN-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Globale COC_CRN-Referenz der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats *

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Globale RPY_COC_CRN-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Nummer der einzelnen CLA der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Nummer der einzelnen CRN der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Nummer der einzelnen COC_CRN der Verbindungsstelle des leistungspflichtigen Mitgliedstaats *

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Nummer der einzelnen RPY_COC_CRN der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Person bezieht Leistungen * [ CC ]

Angaben zur Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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Persönliche Identifikationsnummer * [ CC ]

PIN der Person im zuständigen Mitgliedstaat *

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PIN der Person im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat

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Antwort auf Beanstandung einer Gutschrift *

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Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Antwort auf Beanstandung der Gutschrift“ = „01 - Berichtigte entsprechende Forderungsnummer“ [ SED ]

Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Antwort auf Beanstandung der Gutschrift“ = „03 - Wir akzeptieren die Beanstandung“: [ SED ]

Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Antwort auf Beanstandung der Gutschrift“ = „02 - Berichtigung der Gutschrift“: [ SED ]

Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Antwort auf Beanstandung der Gutschrift“ = „99 - Andere [bitte Feld Andere ausfüllen]“ [ SED ]

Berichtigte Forderungsnummer *

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Betrag der akzeptierten Beanstandung der Gutschrift [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Berichtigung der Gutschrift [ SED ]

Zeitraum der Leistungen [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Höhe aller Leistungen * [ SC ]

Betrag für ärztliche Behandlung

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Betrag für Arzneimittel

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Betrag für Zahnbehandlung

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Betrag für Leistungen bei Pflegebedürftigkeit

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Leistungen im Rahmen des Krankenhausaufenthalts [ SC ]

Leistung im Rahmen des Krankenhausaufenthalts [ SC ]

Zeitraum des Krankenhausaufenthalts [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Betrag für Krankenhausbehandlung *

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Leistung im Rahmen des Krankenhausaufenthalts

Sonstige Leistung(en) [ SC ]

Sonstige Leistung [ SC ]

Beschreibung der sonstigen Leistung *

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Gesamtbetrag der sonstigen Leistungen *

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Sonstige Leistung

Angepasster Betrag der Gutschrift * [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Sonstige *

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Einzelne RPY_COC_CRN

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