Erstattungsantrag - Sachleistungen (CLA)

DA010 - Erstattungsantrag - Sachleistungen (CLA)
Artikel 35 und 41 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 62, Artikel 66 Absatz 1 und Artikel 67 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Zusammenfassung CLA * [ SED ]

Globale CLA-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Gesamtanzahl der Einzelforderungen *

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Gesamtbetrag der Leistungen * [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Ziffer des Halbjahres beim forderungsberechtigten Träger *

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Rechnungsjahr-Nummer beim forderungsberechtigten Träger *

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Bankkonto der Gläubigerverbindungsstelle * [ CC ]

IBAN *

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BIC-SWIFT

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Datum der Einreichung *

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Einzel-CLAs * [ SED ]

Einzel-CLA * [ SED ]

Kennung des forderungsberechtigten Trägers * [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Kennung des leistungspflichtigen Trägers * [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Bezug * [ SED ]

Globale CLA-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Nummer der einzelnen CLA der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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Datum der Erfassung der CLA durch den forderungsberechtigten Träger *

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Person bezieht Leistungen * [ CC ]

Angaben zur Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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Persönliche Identifikationsnummer * [ CC ]

PIN der Person im zuständigen Mitgliedstaat *

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PIN der Person im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat

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Anspruchsbescheinigung * [ SED ]

Anspruchsbescheinigung *

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Gültigkeitszeitraum des Anspruchs * [ CC ]

Feststehender Zeitraum * [ CC ]

Offener Zeitraum * [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Art des offenen Zeitraums *

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Datum Beginn *

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Erbrachte Leistungen * [ SC ]

Leistung bezieht sich auf *

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Datum *

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Zeitraum der Leistungen * [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Genauer Betrag der Leistungen * [ SC ]

Betrag für ärztliche Behandlung

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Betrag für Arzneimittel

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Betrag für Zahnbehandlung

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Betrag für Leistungen bei Pflegebedürftigkeit

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Leistungen im Rahmen des Krankenhausaufenthalts [ SC ]

Leistung im Rahmen des Krankenhausaufenthalts [ SC ]

Zeitraum des Krankenhausaufenthalts [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Betrag für Krankenhausbehandlung *

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Leistung im Rahmen des Krankenhausaufenthalts

Sonstige Leistung(en) [ SC ]

Sonstige Leistung [ SC ]

Beschreibung der sonstigen Leistung *

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Gesamtbetrag der sonstigen Leistungen *

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Sonstige Leistung

Gesamtbetrag der Leistungen * [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Einzel-CLA

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DA010 - Erstattungsantrag - Sachleistungen (CLA) Artikel 35 und 41 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 62, Artikel 66 Absatz 1 und Artikel 67 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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