Anfrage zu Erstattungssätzen

DA004 - Anfrage zu Erstattungssätzen
Artikel 36 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 33, Artikel 25 Absatz 5 und Artikel 26 Absatz 6 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Person * [ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger [ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

Geburtsort [ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person [ SC ]

Staatsangehörigkeit

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Frühere(r) Familienname(n)

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Frühere(r) Vorname(n)

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Anschriften der Person [ SC ]

Anschrift der Person [ SC ]

Anschrift [ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Art der Anschrift

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Anschrift der Person

Dieses SED bezieht sich auf * [ SC ]

Art des SED *

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Datum *

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Code

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Kodierungssystem

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Beschreibung

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Status der Person

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

Status der Person (wenn „Sonstiges")

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Anfrage zu Erstattungssätzen für beigefügte Dokumente * [ SED ]

Angaben zu den Sachleistungen, die der Person gewährt wurden: [ SED ]

Sachleistungen erbracht in (Ort):

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Sachleistungen erbracht von (Name des Leistungserbringers):

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Kosten der Sachleistungen: [ CC ]

Betrag *

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Währung *

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Referenznummer der beigefügten Dokumente

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Angaben zu den Sachleistungen, die der Person gewährt wurden:

Anzahl der beigefügten Rechnungen *

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Zusätzliche Informationen [ SC ]

Zusätzliche Informationen

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Artikel 36 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 33, Artikel 25 Absatz 5 und Artikel 26 Absatz 6 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009