Bescheinigung des Sachleistungsanspruchs

DA002 - Bescheinigung des Sachleistungsanspruchs
Artikel 36 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 33 Absätze 1 und 2, Artikel 24 Absatz 1 und Artikel 25 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Person * [ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

Geburtsort

[ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Person [ SC ]

Staatsangehörigkeit

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Frühere(r) Familienname(n)

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Frühere(r) Vorname(n)

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Anschriften der Person [ SC ]

Anschrift der Person [ SC ]

Anschrift

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Art der Anschrift

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Anschrift der Person

Dieses SED bezieht sich auf * [ SC ]

Art des SED *

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Datum *

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Code

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Kodierungssystem

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Beschreibung

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Status der Person

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

Status der Person (wenn „Sonstiges")

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Arbeitgeber/in

[ SC ]

Name *

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Identifikationsnummern

[ CC ]

Identifikationsnummer

[ CC ]

Nummer *

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Art *

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Identifikationsnummer

Anschrift

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Angaben über den Sachleistungsanspruch einer Person * [ SED ]

Die Person hat Anspruch auf Sachleistungen: *

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Bitte ausfüllen, wenn „Die Person hat Anspruch auf Sachleistungen“ = „Ja“ [ SED ]

Bitte ausfüllen, wenn „Die Person hat Anspruch auf Sachleistungen“ = „Nein“ [ SED ]

Sachleistungsanspruch [ SED ]

Der Person können Sachleistungen wegen seines/ihres Arbeitsunfalls oder seiner/ihrer Berufskrankheit erbracht werden *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Der Person können Sachleistungen wegen ihres Arbeitsunfalls/ ihrer Berufskrankheit erbracht werden" = „Für einen Zeitraum von": [ CC ]

Feststehender Zeitraum * [ CC ]

Offener Zeitraum * [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Art des offenen Zeitraums *

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Datum Beginn *

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Kein Anspruch auf Sachleistungen [ SED ]

Der Person können keine Sachleistungen zu unseren Lasten erbracht werden

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Der Person können keine Sachleistungen zu unseren Lasten erbracht werden" = „Sonstiges": [ SED ]

Falls anderer, bitte angeben

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Information über Krankenversicherung [ SC ]

Information Krankenversicherung *

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Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Angaben zur Krankenversicherung“ = „Die Person ist bei folgendem Krankenversicherungsträger versichert“: [ SC ]

Ländercode

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Zusätzliche Informationen [ SC ]

Zusätzliche Informationen

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