Antrag auf Geldleistungen

S055 - Antrag auf Geldleistungen
Artikel 21 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 27 Absätze 3, 8 und 10 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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1. Person * [ SC ]

1.1. Identifizierung der Person * [ CC ]

1.1.1. Familienname(n) *

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1.1.2. Vorname(n) *

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1.1.3. Geburtsdatum *

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1.1.4. Geschlecht *

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1.1.5. Familienname(n) bei der Geburt

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1.1.6. Vorname(n) bei der Geburt

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1.1.7. PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Land *

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1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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1.1.7.1.3. Sektor

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1.1.7.1.4. Träger [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Träger-ID *

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1.1.7.1.4.2. Name des Trägers *

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1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n)

1.1.8. Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

1.1.8.1. Geburtsort [ CC ]

1.1.8.1.1. Ort *

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1.1.8.1.2. Region

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1.1.8.1.3. Land *

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1.1.8.2. Geburtsname des Vaters

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1.1.8.3. Vorname des Vaters

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1.1.8.4. Geburtsname der Mutter

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1.1.8.5. Vorname der Mutter

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1.2. Zusätzliche Angaben zur Person [ SC ]

1.2.1. Staatsangehörigkeit

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2. Anschrift der Person [ CC ]

2.1. Straße

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2.2. Gebäudename/-bezeichnung

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2.3. Ort *

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2.4. Postleitzahl

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2.5. Region

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2.6. Land *

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3. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung * [ SED ]

3.1. Die oben genannte Person hat Geldleistungen beantragt am *

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3.2. Art der Leistung *

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3.3. Beigefügt finden Sie *

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3.4. Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Beigefügt finden Sie" = „Sonstiges Dokument": [ SED ]

3.4.1. Sonstiges Dokument

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3.5. Laut dem oben genannten Dokument ist die Person arbeitsunfähig * [ CC ]

Feststehender Zeitraum * [ CC ]

Offener Zeitraum * [ CC ]

3.5.1.1. Datum Beginn *

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3.5.1.2. Datum Ende *

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3.5.2.1. Art des offenen Zeitraums *

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3.5.2.2. Datum Beginn *

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3.6. Geburt eines Kindes [ SED ]

3.6.1. Voraussichtliches Entbindungsdatum

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3.6.2. Datum der Geburt des Kindes

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4. Arbeitgeber/in [ CC ]

4.1. Name *

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4.2. Identifikationsnummern [ CC ]

4.2.1. Identifikationsnummer [ CC ]

4.2.1.1. Nummer *

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4.2.1.2. Art *

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4.2.1. Identifikationsnummer

4.3. Anschrift [ CC ]

4.3.1. Straße

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4.3.2. Gebäudename/-bezeichnung

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4.3.3. Ort *

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4.3.4. Postleitzahl

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4.3.5. Region

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4.3.6. Land *

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5. Zusätzliche Informationen [ SC ]

5.1. Zusätzliche Informationen

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