Information über dringende lebensnotwendige Behandlung außerhalb des Wohnmitgliedstaats

S011 - Information über dringende lebensnotwendige Behandlung außerhalb des Wohnmitgliedstaats
Artikel 20 und Artikel 27 Absatz 3 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 26 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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1. Person * [ SC ]

1.1. Identifizierung der Person * [ CC ]

1.1.1. Familienname(n) *

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1.1.2. Vorname(n) *

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1.1.3. Geburtsdatum *

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1.1.4. Geschlecht *

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1.1.5. Familienname(n) bei der Geburt

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1.1.6. Vorname(n) bei der Geburt

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1.1.7. PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Land *

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1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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1.1.7.1.3. Sektor

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1.1.7.1.4. Träger [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Träger-ID *

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1.1.7.1.4.2. Name des Trägers *

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1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n)

1.1.8. Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

1.1.8.1. Geburtsort [ CC ]

1.1.8.1.1. Ort *

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1.1.8.1.2. Region

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1.1.8.1.3. Land *

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1.1.8.2. Geburtsname des Vaters

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1.1.8.3. Vorname des Vaters

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1.1.8.4. Geburtsname der Mutter

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1.1.8.5. Vorname der Mutter

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1.2. Zusätzliche Angaben zur Person [ SC ]

1.2.1. Staatsangehörigkeit

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2. Anschrift der Person [ CC ]

2.1. Straße

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2.2. Gebäudename/-bezeichnung

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2.3. Ort *

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2.4. Postleitzahl

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2.5. Region

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2.6. Land *

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3. Träger des Aufenthaltsorts [ SED ]

3.1. Land

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3.2. Träger [ CC ]

3.2.1. Träger-ID *

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3.2.2. Name des Trägers *

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4. Beginn/Ende des Leistungsanspruchs * [ CC ]

4.1. Datum Beginn *

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4.2. Datum Ende *

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5. Beigefügte Unterlagen [ SED ]

5.1. Beigefügte Unterlagen [ SED ]

5.1.1. Beigefügte Unterlagen

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5.1.2. Sonstige Anhänge

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5.1. Beigefügte Unterlagen

6. Behandlung * [ SC ]

6.1. Beschreibung *

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6.2. Datum der Antragstellung durch die Person *

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6.3. Leistungserbringer * [ SC ]

6.3.1. Name *

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6.3.2. Anschrift * [ CC ]

6.3.2.1. Straße

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6.3.2.2. Gebäudename/-bezeichnung

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6.3.2.3. Ort *

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6.3.2.4. Postleitzahl

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6.3.2.5. Region

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6.3.2.6. Land *

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