Ersuchen um Erstattung von Kosten

R028 - Ersuchen um Erstattung von Kosten
Artikel 85 Absätze 2 und 3 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Lokale Aktenzeichen [ CC ]

1.1. Lokales Aktenzeichen [ CC ]

1.1.1. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.2. Aktenzeichen *

[ CDT ] {{metaSection.caseNumber.$$error}} {{metaSection.caseNumber.$$warning}}

1.1.3. Träger

[ CC ]

1.1.3.1. Träger-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.1.3.2. Name des Trägers *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1. Lokales Aktenzeichen

2. Betrifft * [ SC ]

2.1. Betrifft *

[ ENUM ] {{metaSection.concerns.$$error}} {{metaSection.concerns.$$warning}}

Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Betrifft" = „Person": [ SED ]

Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Betrifft" = „Arbeitgeber/in": [ SC ]

3.1. Personen [ SC ]

3.1.1. Person * [ SC ]

3.1.1.1. Identifizierung der Person * [ CC ]

3.1.1.1.1. Familienname(n) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

3.1.1.1.2. Vorname(n) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

3.1.1.1.3. Geburtsdatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

3.1.1.1.4. Geschlecht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

3.1.1.1.5. Familienname(n) bei der Geburt

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.1.1.6. Vorname(n) bei der Geburt

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

3.1.1.1.7. PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

3.1.1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

3.1.1.1.7.1.1. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.3. Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.4. Träger

[ CC ]

3.1.1.1.7.1.4.1. Träger-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

3.1.1.1.7.1.4.2. Name des Trägers *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

3.1.1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n)

3.1.1.1.8. Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

3.1.1.1.8.1. Geburtsort

[ CC ]

3.1.1.1.8.1.1. Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.1.1.1.8.1.2. Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.1.1.1.8.1.3. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.1.1.8.2. Geburtsname des Vaters

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.1.1.8.3. Vorname des Vaters

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

3.1.1.1.8.4. Geburtsname der Mutter

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

3.1.1.1.8.5. Vorname der Mutter

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

3.1.1.2. Zusätzliche Angaben zur Person * [ SC ]

3.1.1.2.1. Status der Person *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

3.1.1.2.2. Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

3.1.1.2.2.1. Sonstiger Status der Person

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

3.1.1.2.3. Staatsangehörigkeit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

3.1.1.2.4. Frühere(r) Familienname(n) [ SC ]

3.1.1.2.4.1. Frühere(r) Familienname(n) [ SC ]

3.1.1.2.4.1.1. Frühere(r) Familienname(n)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

3.1.1.2.4.1. Frühere(r) Familienname(n)

3.1.1.2.5. Frühere(r) Vornamen(n) [ SC ]

3.1.1.2.5.1. Früherer Vornamen [ SC ]

3.1.1.2.5.1.1. Früherer Vornamen

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

3.1.1.2.5.1. Früherer Vornamen

3.1.1.2.6. Derzeitiger Familienstand

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

3.1.1.2.7. Sterbedatum

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

3.1.1. Person

4.1. Arbeitgeber/in *

[ CC ]

4.1.1. Name *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

4.1.2. Identifikationsnummern

[ CC ]

4.1.2.1. Identifikationsnummer

[ CC ]

4.1.2.1.1. Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

4.1.2.1.2. Art *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

4.1.2.1. Identifikationsnummer

4.1.3. Anschrift

[ CC ]

4.1.3.1. Straße

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

4.1.3.2. Gebäudename/-bezeichnung

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

4.1.3.3. Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.1.3.4. Postleitzahl

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

4.1.3.5. Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.1.3.6. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.2. Zuständige Person oder Abteilung [ SC ]

4.2.1. Zuständige Person oder Abteilung

[ CDT ] {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$error}} {{metaSection.responsiblePersonOrSection.$$warning}}

4.2.2. Kontaktdaten [ CC ]

4.2.2.1. Telefonnummern [ CC ]

4.2.2.1.1. Telefonnummer [ CC ]

4.2.2.1.1.1. Art

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

4.2.2.1.1.2. Nummer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

4.2.2.1.1. Telefonnummer

4.2.2.2. E-Mail-Adressen [ CC ]

4.2.2.2.1. E-Mail-Adresse [ CC ]

4.2.2.2.1.1. E-Mail-Adresse

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

4.2.2.2.1. E-Mail-Adresse

4.3. Personen

[ SC ]

4.3.1. Person * [ SC ]

4.3.1.1. Identifizierung der Person * [ CC ]

4.3.1.1.1. Familienname(n) *

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4.3.1.1.2. Vorname(n) *

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4.3.1.1.3. Geburtsdatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

4.3.1.1.4. Geschlecht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

4.3.1.1.5. Familienname(n) bei der Geburt

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

4.3.1.1.6. Vorname(n) bei der Geburt

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

4.3.1.1.7. PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

4.3.1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

4.3.1.1.7.1.1. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.3.1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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4.3.1.1.7.1.3. Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

4.3.1.1.7.1.4. Träger

[ CC ]

4.3.1.1.7.1.4.1. Träger-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

4.3.1.1.7.1.4.2. Name des Trägers *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

4.3.1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n)

4.3.1.1.8. Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

4.3.1.1.8.1. Geburtsort

[ CC ]

4.3.1.1.8.1.1. Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.3.1.1.8.1.2. Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.3.1.1.8.1.3. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.3.1.1.8.2. Geburtsname des Vaters

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4.3.1.1.8.3. Vorname des Vaters

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

4.3.1.1.8.4. Geburtsname der Mutter

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

4.3.1.1.8.5. Vorname der Mutter

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

4.3.1.2. Zusätzliche Angaben zur Person * [ SC ]

4.3.1.2.1. Status der Person *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

4.3.1.2.2. Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

4.3.1.2.2.1. Sonstiger Status der Person

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

4.3.1.2.3. Staatsangehörigkeit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

4.3.1.2.4. Frühere(r) Familienname(n) [ SC ]

4.3.1.2.4.1. Frühere(r) Familienname(n) [ SC ]

4.3.1.2.4.1.1. Frühere(r) Familienname(n)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

4.3.1.2.4.1. Frühere(r) Familienname(n)

4.3.1.2.5. Frühere(r) Vornamen(n) [ SC ]

4.3.1.2.5.1. Früherer Vornamen [ SC ]

4.3.1.2.5.1.1. Früherer Vornamen

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

4.3.1.2.5.1. Früherer Vornamen

4.3.1.2.6. Derzeitiger Familienstand

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

4.3.1.2.7. Sterbedatum

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4.3.1. Person

5. Grund für das Ersuchen * [ SED ]

5.1. Um Erstattung wird ersucht nach *

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6. Tatsächliche Kosten und/oder Verluste

[ SED ]

6.1. Beträge in der Währung pro Träger [ SED ]

6.1.1. Beträge in der Währung [ SED ]

6.1.1.1. Träger-ID *

[ CC ]

6.1.1.1.1. Träger-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

6.1.1.1.2. Name des Trägers *

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6.1.1.2. Währung

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

6.1.1.3. Kosten

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

6.1.1.4. Verluste

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

6.1.1.5. Insgesamt

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

6.1.1. Beträge in der Währung

6.2. Erstattung wird beantragt für

[ ENUM ] {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.reimbursementRequestedFor.$$warning}}

6.3. Zusätzliche Informationen [ SC ]

6.3.1. Zusätzliche Informationen

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

7. Geschätzte Kosten und/oder Verluste

[ SED ]

7.1. Beträge in der Währung pro Träger [ SED ]

7.1.1. Beträge in der Währung [ SED ]

7.1.1.1. Träger-ID *

[ CC ]

7.1.1.1.1. Träger-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

7.1.1.1.2. Name des Trägers *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

7.1.1.2. Währung

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

7.1.1.3. Kosten

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

7.1.1.4. Verluste

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

7.1.1.5. Insgesamt

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

7.1.1. Beträge in der Währung

7.2. Vorläufige Zustimmung zur Erstattung wird erbeten für

[ ENUM ] {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$error}} {{metaSection.provisionalAgreementReimbursementRequestedFor.$$warning}}

7.3. Zusätzliche Informationen [ SC ]

7.3.1. Zusätzliche Informationen

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

7.4. Sofern die Beitreibungsmaßnahme ungerechtfertigt war, geben Sie das Datum an, bis zu dem die tatsächlichen Kosten/Verluste erbeten werden

[ BDT ] {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$error}} {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$warning}}

7.5. Falls die veranschlagten Kosten und/oder Verluste weitere Beitreibungsmaßnahmen betreffen: Bitte im Einzelnen angeben

[ CDT ] {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$error}} {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$warning}}

8. Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Art des Ersuchens" = „Abschließend": [ SED ]

8.1. Bankverbindung [ SC ]

8.1.1. SEPA-Bankdaten *

[ CC ]

8.1.1.1. IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

8.1.1.2. BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

8.1.2. Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers *

[ CDT ] {{metaSection.accountHolderName.$$error}} {{metaSection.accountHolderName.$$warning}}

8.1.3. Zahlungsreferenz *

[ CDT ] {{metaSection.paymentReference.$$error}} {{metaSection.paymentReference.$$warning}}

8.1.4. Anschrift der Bank des Empfängers

[ CC ]

8.1.4.1. Straße

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

8.1.4.2. Gebäudename/-bezeichnung

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

8.1.4.3. Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

8.1.4.4. Postleitzahl

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

8.1.4.5. Region

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8.1.4.6. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

9. Ersuchen *

[ SED ]

9.1. Bitte

[ ENUM ] {{metaSection.please.$$error}} {{metaSection.please.$$warning}}

9.2. Wenn weitere Beitreibungsmaßnahmen zu unbezahlten Kosten/Verlusten führen können, muss Ihre Einwilligung, dass die Verpflichtung zur Erstattung der veranschlagten Kosten/Verluste übernommen wird und somit die Fortsetzung der Beitreibungsmaßnahmen erfolgen kann, bis zum folgenden Datum eingegangen sein:

[ BDT ] {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$error}} {{metaSection.ifRecoveryActionResultUnpaidCostLossConsentMustReceived.$$warning}}

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R028 - Ersuchen um Erstattung von Kosten Artikel 85 Absätze 2 und 3 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

R028 - Ersuchen um Erstattung von Kosten
Artikel 85 Absätze 2 und 3 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009