Mitteilung von medizinischen Informationen / Antwort auf Ersuchen um medizinische Informationen

H121 - Mitteilung von medizinischen Informationen / Antwort auf Ersuchen um medizinische Informationen
Artikel 21 und 34, Artikel 36 Absatz 3 sowie Artikel 82 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 27 Absätze 5, 6 und 10, Artikel 28 Absätze 3 und 5, Artikel 33 Absatz 1 sowie Artikel 87 Absätze 1, 2 und 4 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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1. Person * [ SED ]

1.1. Identifizierung der Person * [ CC ]

1.1.1. Familienname(n) *

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1.1.2. Vorname(n) *

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1.1.3. Geburtsdatum *

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1.1.4. Geschlecht *

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1.1.5. Familienname(n) bei der Geburt

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1.1.6. Vorname(n) bei der Geburt

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1.1.7. PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Land *

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1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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1.1.7.1.3. Sektor

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1.1.7.1.4. Träger [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Träger-ID *

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1.1.7.1.4.2. Name des Trägers *

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1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n)

1.1.8. Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

1.1.8.1. Geburtsort [ CC ]

1.1.8.1.1. Ort *

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1.1.8.1.2. Region

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1.1.8.1.3. Land *

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1.1.8.2. Geburtsname des Vaters

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1.1.8.3. Vorname des Vaters

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1.1.8.4. Geburtsname der Mutter

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1.1.8.5. Vorname der Mutter

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1.2. Zusätzliche Angaben zur Person [ SED ]

1.2.1. Staatsangehörigkeit

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1.2.2. Frühere(r) Familienname(n)

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1.2.3. Früherer Vorname

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Antwort auf Anfrage zu den geschätzten Kosten für medizinische Unterlagen / ärztliche Untersuchung [ SED ]

Antwort auf Ersuchen um ärztliche Untersuchung / ärztlichen Bericht [ SED ]

Antwort auf Ersuchen um medizinische Unterlagen [ SED ]

Mitteilung von medizinischen Informationen [ SED ]

2.1. Antwort auf Anfrage zu den geschätzten Kosten für medizinische Unterlagen / ärztliche Untersuchung [ SED ]

2.1.1. In Beantwortung Ihrer Anfrage bezüglich der geschätzten Kosten für die medizinischen Unterlagen / die ärztliche Untersuchung teilen wir Ihnen mit, dass die geschätzten Kosten sich wie folgt darstellen *

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2.1.2. Währung *

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3.1. Antwort auf Ersuchen um ärztliche Untersuchung / ärztlichen Bericht [ SED ]

3.1.1. In Beantwortung Ihrer Anfrage bezüglich der ärztlichen Untersuchung teilen wir Ihnen mit, dass sie *

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3.1.2. Grund für die Nichtdurchführung der ärztlichen Untersuchung

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3.1.3. Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Grund für Nichtdurchführung der ärztlichen Untersuchung" = „Sonstiges": [ SED ]

3.1.3.1. Sonstiger Grund

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4.1. Antwort auf Ersuchen um medizinische Unterlagen [ SED ]

4.1.1. In Beantwortung Ihres Ersuchens bezüglich medizinischer Unterlagen fügen wir die erbetenen medizinischen Unterlagen bei. *

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4.1.2. Gründe für die Nichtzusendung der erbetenen medizinischen Unterlagen

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5.1. Mitteilung von medizinischen Informationen [ SED ]

5.1.1. Beigefügt finden Sie: *

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5.1.2. Sonstige medizinische Informationen

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6. Zusätzliche Informationen [ SED ]

6.1. Zusätzliche Informationen

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