Antwort auf Erstattungsforderung - Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen

H021 - Antwort auf Erstattungsforderung - Verwaltungskontrolle/medizinische Informationen
Artikel 87 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Gesamtforderung * [ SED ]

1.1. Forderungsberechtigter Träger * [ CC ]

1.1.1. Träger-ID *

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1.1.2. Name des Trägers *

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1.2. Globale Referenz des forderungsberechtigten Trägers *

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1.3. Globale Referenz des leistungspflichtigen Trägers *

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1.4. Gesamtzahl der Rechnungen *

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1.5. Zahlung [ SED ]

1.5.1. Gesamtbetrag der Forderung in der Währung des forderungsberechtigten Staates * [ CC ]

1.5.1.1. Betrag *

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1.5.1.2. Währung *

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1.5.2. Betrag der abgelehnten Gesamtforderung in der Währung des forderungsberechtigten Staates [ CC ]

1.5.2.1. Betrag *

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1.5.2.2. Währung *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

1.5.3. Zahlungsbetrag insgesamt in der Währung des forderungsberechtigten Staates * [ CC ]

1.5.3.1. Betrag *

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1.5.3.2. Währung *

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1.5.4. Zahlungsreferenz für die Überweisung an den forderungsberechtigten Träger

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2. Forderung [ SED ]

2.1. Person * [ CC ]

2.1.1. Angaben zur Person * [ CC ]

2.1.1.1. Familienname(n) *

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2.1.1.2. Vorname(n) *

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2.1.1.3. Geburtsdatum *

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2.1.1.4. Geschlecht *

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2.1.2. Familienname(n) bei der Geburt

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2.1.3. Vorname(n) bei der Geburt

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2.1.4. Persönliche Identifikationsnummer * [ CC ]

2.1.4.1. PIN der Person im zuständigen Mitgliedstaat *

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2.1.4.2. PIN der Person im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat

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2.2. Erstattung * [ SED ]

2.2.1. In Bezug auf unser(e/en) *

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2.2.2. Ausgestellt am *

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2.2.3. Rechnungsnummer des forderungsberechtigten Trägers *

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2.2.4. Rechnungsbetrag in der Währung des forderungsberechtigten Staates * [ CC ]

2.2.4.1. Betrag *

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2.2.4.2. Währung *

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2.2.5. Zurückweisung:

[ ENUM ] {{metaSection.rejection.$$error}} {{metaSection.rejection.$$warning}}

2.2.6. Einzelheiten zur teilweisen oder vollständigen Zurückweisung [ SED ]

2.2.6.1. Zurückgewiesener Rechnungsbetrag in der Währung des forderungsberechtigten Staates [ CC ]

2.2.6.1.1. Betrag *

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2.2.6.1.2. Währung *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

2.2.7. Grund der Zurückweisung

[ ENUM ] {{metaSection.rejectionReason.$$error}} {{metaSection.rejectionReason.$$warning}}

2.2.8. Füllen Sie bitte folgendes Feld aus, wenn „Grund der Zurückweisung“ = „Sonstiges“ [ SED ]

2.2.8.1. Sonstige

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2.2. Erstattung

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