Erstattungsantrag - Sachleistungen (CLA)

DA010 - Erstattungsantrag - Sachleistungen (CLA)
Artikel 35 und 41 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 62, Artikel 66 Absatz 1 und Artikel 67 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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1. Zusammenfassung CLA * [ SED ]

1.1. Globale CLA-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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1.2. Gesamtanzahl der Einzelforderungen

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1.3. Gesamtbetrag der Leistungen * [ CC ]

1.3.1. Betrag *

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1.3.2. Währung *

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1.4. Ziffer des Halbjahres beim forderungsberechtigten Träger *

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1.5. Rechnungsjahr-Nummer beim forderungsberechtigten Träger *

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1.6. Bankkonto der Gläubigerverbindungsstelle * [ CC ]

1.6.1. IBAN *

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1.6.2. BIC-SWIFT

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1.7. Datum der Einreichung *

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2. Einzel-CLAs * [ SED ]

2.1. Einzel-CLA * [ SED ]

2.1.1. Kennung des forderungsberechtigten Trägers * [ CC ]

2.1.1.1. Träger-ID *

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2.1.1.2. Name des Trägers *

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2.1.2. Kennung des leistungspflichtigen Trägers * [ CC ]

2.1.2.1. Träger-ID *

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2.1.2.2. Name des Trägers *

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2.1.3. Bezug * [ SED ]

2.1.3.1. Globale CLA-Referenz der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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2.1.3.2. Nummer der einzelnen CLA der Verbindungsstelle des forderungsberechtigten Mitgliedstaats *

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2.1.3.3. Datum der Erfassung der CLA durch den forderungsberechtigten Träger *

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2.1.4. Person bezieht Leistungen * [ CC ]

2.1.4.1. Angaben zur Person * [ CC ]

2.1.4.1.1. Familienname(n) *

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2.1.4.1.2. Vorname(n) *

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2.1.4.1.3. Geburtsdatum *

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2.1.4.1.4. Geschlecht *

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2.1.4.2. Familienname(n) bei der Geburt

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2.1.4.3. Vorname(n) bei der Geburt

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2.1.4.4. Persönliche Identifikationsnummer * [ CC ]

2.1.4.4.1. PIN der Person im zuständigen Mitgliedstaat *

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2.1.4.4.2. PIN der Person im Aufenthalts- oder Wohnmitgliedstaat

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2.1.5. Anspruchsbescheinigung * [ SED ]

2.1.5.1. Anspruchsbescheinigung *

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2.1.5.2. Gültigkeitszeitraum des Anspruchs * [ CC ]

Feststehender Zeitraum * [ CC ]

Offener Zeitraum * [ CC ]

2.1.5.2.1.1. Datum Beginn *

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2.1.5.2.1.2. Datum Ende *

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2.1.5.2.2.1. Art des offenen Zeitraums *

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2.1.5.2.2.2. Datum Beginn *

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2.1.6. Erbrachte Leistungen * [ SC ]

2.1.6.1. Leistung bezieht sich auf *

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2.1.6.2. Datum *

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2.1.6.3. Zeitraum der Leistungen * [ CC ]

2.1.6.3.1. Datum Beginn *

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2.1.6.3.2. Datum Ende *

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2.1.6.4. Genauer Betrag der Leistungen * [ SC ]

2.1.6.4.1. Betrag für ärztliche Behandlung

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2.1.6.4.2. Betrag für Arzneimittel

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2.1.6.4.3. Betrag für Zahnbehandlung

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2.1.6.4.4. Betrag für Leistungen bei Pflegebedürftigkeit

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2.1.6.4.5. Leistungen im Rahmen des Krankenhausaufenthalts [ SC ]

2.1.6.4.5.1. Leistung im Rahmen des Krankenhausaufenthalts [ SC ]

2.1.6.4.5.1.1. Zeitraum des Krankenhausaufenthalts [ CC ]

2.1.6.4.5.1.1.1. Datum Beginn *

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2.1.6.4.5.1.1.2. Datum Ende *

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2.1.6.4.5.1.2. Betrag für Krankenhausbehandlung *

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2.1.6.4.5.1. Leistung im Rahmen des Krankenhausaufenthalts

2.1.6.4.6. Sonstige Leistung(en) [ SC ]

2.1.6.4.6.1. Sonstige Leistung [ SC ]

2.1.6.4.6.1.1. Beschreibung der sonstigen Leistung *

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2.1.6.4.6.1.2. Gesamtbetrag der sonstigen Leistungen *

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2.1.6.4.6.1. Sonstige Leistung

2.1.7. Gesamtbetrag der Leistungen * [ CC ]

2.1.7.1. Betrag *

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2.1.7.2. Währung *

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2.1. Einzel-CLA

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