Information über eine aus medizinischen Gründen angezeigte Ergänzung der genehmigten geplanten Behandlung

DA008 - Information über eine aus medizinischen Gründen angezeigte Ergänzung der genehmigten geplanten Behandlung
Artikel 36 und Artikel 20 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004, Artikel 33 und Artikel 26 Absatz 5 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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1. Person * [ SC ]

1.1. Identifizierung der Person * [ CC ]

1.1.1. Familienname(n) *

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1.1.2. Vorname(n) *

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1.1.3. Geburtsdatum *

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1.1.4. Geschlecht *

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1.1.5. Familienname(n) bei der Geburt

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1.1.6. Vorname(n) bei der Geburt

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1.1.7. PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Land *

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1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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1.1.7.1.3. Sektor

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1.1.7.1.4. Träger [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Träger-ID *

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1.1.7.1.4.2. Name des Trägers *

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1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n)

1.1.8. Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

1.1.8.1. Geburtsort [ CC ]

1.1.8.1.1. Ort *

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1.1.8.1.2. Region

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1.1.8.1.3. Land *

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1.1.8.2. Geburtsname des Vaters

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1.1.8.3. Vorname des Vaters

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1.1.8.4. Geburtsname der Mutter

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1.1.8.5. Vorname der Mutter

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1.2. Zusätzliche Angaben zur Person [ SC ]

1.2.1. Staatsangehörigkeit

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1.2.2. Frühere(r) Familienname(n)

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1.2.3. Frühere(r) Vorname(n)

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2. Anschriften der Person [ SC ]

2.1. Anschrift der Person [ SC ]

2.1.1. Anschrift [ CC ]

2.1.1.1. Straße

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2.1.1.2. Gebäudename/-bezeichnung

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2.1.1.3. Ort *

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2.1.1.4. Postleitzahl

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2.1.1.5. Region

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2.1.1.6. Land *

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2.1.2. Art der Anschrift

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2.1. Anschrift der Person

3. Dieses SED bezieht sich auf * [ SC ]

3.1. Art des SED *

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3.2. Datum *

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3.3. Code

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3.4. Kodierungssystem

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3.5. Beschreibung

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3.6. Status der Person

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3.7. Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

3.7.1. Status der Person (wenn „Sonstiges")

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4. Arbeitgeber/in [ CC ]

4.1. Name *

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4.2. Identifikationsnummern [ CC ]

4.2.1. Identifikationsnummer [ CC ]

4.2.1.1. Nummer *

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4.2.1.2. Art *

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4.2.1. Identifikationsnummer

4.3. Anschrift [ CC ]

4.3.1. Straße

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4.3.2. Gebäudename/-bezeichnung

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4.3.3. Ort *

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4.3.4. Postleitzahl

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4.3.5. Region

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4.3.6. Land *

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5. Medizinisch angemessene Ergänzung der genehmigten geplanten Behandlung * [ SED ]

5.1. Datum der ursprünglichen Genehmigung der geplanten Behandlung *

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5.2. Ergänzende Behandlung * [ SC ]

5.2.1. Beschreibung *

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5.2.2. Datum der Antragsstellung durch die Person *

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5.2.3. Leistungserbringer * [ SC ]

5.2.3.1. Name *

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5.2.3.2. Anschrift * [ CC ]

5.2.3.2.1. Straße

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5.2.3.2.2. Gebäudename/-bezeichnung

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5.2.3.2.3. Ort *

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5.2.3.2.4. Postleitzahl

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5.2.3.2.5. Region

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5.2.3.2.6. Land *

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5.2.4. Zeitraum der Behandlung * [ CC ]

5.2.4.1. Datum Beginn *

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5.2.4.2. Datum Ende *

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6. Ärztlicher Bericht * [ SC ]

6.1. Ärztlicher Bericht ist beigefügt *

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7. Zusätzliche Informationen [ SC ]

7.1. Zusätzliche Informationen

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