Übermittlung des Ersuchens um Genehmigung einer geplanten Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat als dem zuständigen Mitgliedstaat und dem Wohnmitgliedstaat

DA006 - Übermittlung des Ersuchens um Genehmigung einer geplanten Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat als dem zuständigen Mitgliedstaat und dem Wohnmitgliedstaat
Artikel 36 und Artikel 20 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sowie Artikel 33 und Artikel 26 Absatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Person * [ SC ]

1.1. Identifizierung der Person * [ CC ]

1.1.1. Familienname(n) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

1.1.2. Vorname(n) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

1.1.3. Geburtsdatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

1.1.4. Geschlecht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

1.1.5. Familienname(n) bei der Geburt

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.6. Vorname(n) bei der Geburt

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

1.1.7. PIN der Person bei jedem Träger [ CC ]

1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.7.1.2. Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

1.1.7.1.3. Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

1.1.7.1.4. Träger [ CC ]

1.1.7.1.4.1. Träger-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.1.7.1.4.2. Name des Trägers *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1.7.1. Persönliche Identifikationsnummer(n)

1.1.8. Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen [ CC ]

1.1.8.1. Geburtsort [ CC ]

1.1.8.1.1. Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

1.1.8.1.2. Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

1.1.8.1.3. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.8.2. Geburtsname des Vaters

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.8.3. Vorname des Vaters

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

1.1.8.4. Geburtsname der Mutter

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.8.5. Vorname der Mutter

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

1.2. Zusätzliche Angaben zur Person [ SC ]

1.2.1. Staatsangehörigkeit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

1.2.2. Frühere(r) Familienname(n)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

1.2.3. Frühere(r) Vorname(n)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

2. Anschriften der Person [ SC ]

2.1. Anschrift der Person [ SC ]

2.1.1. Anschrift [ CC ]

2.1.1.1. Straße

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

2.1.1.2. Gebäudename/-bezeichnung

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.1.1.3. Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.1.4. Postleitzahl

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

2.1.1.5. Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.1.6. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.2. Art der Anschrift

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

2.1. Anschrift der Person

3. Dieses SED bezieht sich auf * [ SC ]

3.1. Art des SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

3.2. Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

3.3. Code

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

3.4. Kodierungssystem

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

3.5. Beschreibung

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

3.6. Status der Person

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

3.7. Füllen Sie bitte folgende Felder aus, wenn „Status der Person" = „Sonstiges": [ SC ]

3.7.1. Status der Person (wenn „Sonstiges")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

4. Arbeitgeber/in [ CC ]

4.1. Name *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

4.2. Identifikationsnummern [ CC ]

4.2.1. Identifikationsnummer [ CC ]

4.2.1.1. Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

4.2.1.2. Art *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

4.2.1. Identifikationsnummer

4.3. Anschrift [ CC ]

4.3.1. Straße

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

4.3.2. Gebäudename/-bezeichnung

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

4.3.3. Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.3.4. Postleitzahl

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

4.3.5. Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.3.6. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5. Behandlung, für die eine Genehmigung beantragt wird * [ SED ]

5.1. Beantragte Behandlung * [ SC ]

5.1.1. Beschreibung *

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

5.1.2. Datum der Antragsstellung durch die Person *

[ BDT ] {{metaSection.datePersonRequest.$$error}} {{metaSection.datePersonRequest.$$warning}}

5.1.3. Leistungserbringer * [ SC ]

5.1.3.1. Name *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

5.1.3.2. Anschrift * [ CC ]

5.1.3.2.1. Straße

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

5.1.3.2.2. Gebäudename/-bezeichnung

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

5.1.3.2.3. Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.1.3.2.4. Postleitzahl

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

5.1.3.2.5. Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.1.3.2.6. Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

5.1.4. Zeitraum der Behandlung * [ CC ]

5.1.4.1. Datum Beginn *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

5.1.4.2. Datum Ende *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

5.2. Die Person kann im Wohnstaat innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums behandelt werden *

[ ENUM ] {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.personCanTreatedJustifiableTimeLimitStateResidenceIndicator.$$warning}}

6. Ärztlicher Bericht * [ SC ]

6.1. Ärztlicher Bericht ist beigefügt *

[ ENUM ] {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

7. Zusätzliche Informationen [ SC ]

7.1. Zusätzliche Informationen

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}